Lutte contre l’hépatite C chronique, aujourd’hui et demain

Les prestataires de soins jouent un rôle clé dans l’identification des facteurs de risque et le dépistage de l’hépatite C. Une fois les patients infectés par le virus de l'hépatite C (VHC) identifiés et l’éligibilité au traitement déterminée, de nombreux facteurs doivent être pris en compte pour préparer les patients au traitement. La récente autorisation de mise sur le marché d’inhibiteurs de protéase pour le traitement des patients infectés par un VHC de génotype 1 ajoutera à la complexité de l’accompagnement. Plusieurs facteurs préthérapeutiques ont un impact sur les chances de succès du traitement de l’hépatite chronique C. Toutefois, aucun facteur prédictif préthérapeutique n’a suffisamment de valeur prédictive négative pour contre-indiquer le traitement. Les facteurs prédictifs préthérapeutiques semblent être moins importants pour la trithérapie qu'ils ne le sont pour la bithérapie pégylée.

Complications de l’infection par le VHC

L’infection chronique par le VHC est une cause majeure d’hépatopathie chronique :

  • 10% à 20% des patients développeront une cirrhose dans les 10 à 20 ans suivant l’infection,
  • 1% à 5% de ces patients cirrhotiques développeront un carcinome hépatocellulaire (CHC).

En effet, 25% des 500 000 cas estimés de CHC, nouvellement identifiés dans le monde chaque année sont attribuables au VHC. On estime que les complications liées au VHC verront leur nombre doubler au cours des prochaines années.

Certaines manifestations extra-hépatiques associées à l’infection par le VHC observées sont notamment : les vascularites cryoglobulinémiques mixtes (inflammation des parois des vaisseaux), le diabète, le syndrome de Gougerot-Sjögren, les atteintes rénales, la polyarthrite rhumatoïde, la dépression et les troubles cognitifs.

Dépistage de l’hépatite C

En France, on estime que 44% des personnes infectées par le VHC restent non diagnostiquées. La majorité des personnes infectées par le VHC présente peu ou pas de symptômes. La progression de l’infection par le VHC est lente. Pendant les 20 premières années après l’infection par le VHC, quasiment aucune mortalité n’est observée ; toutefois, au bout de 20 ans, on observe une augmentation de la mortalité, qui s’accentue 30 ans après l’infection.

Après un diagnostic positif d'infection par le VHC, les professionnels de santé doivent conseiller les patients sur les questions suivantes :

  • Prévenir la transmission de l'infection à d'autres individus séronégatifs pour le VHC, notamment par le sang/les produits sanguins et de ne pas partager les objets d'hygiène personnels, tels que brosses à dents et rasoirs
  • Réduire ou stopper la consommation d'alcool, orienter vers un centre de désintoxication pour alcoolisme et/ou toxicomanie pour instaurer un traitement, si nécessaire
  • Perdre du poids pour les patients en surpoids

La vaccination contre le virus de l'hépatite A doit être proposée aux patients diagnostiqués séropositifs pour le VHC et, si des facteurs de risque sont présents, la vaccination contre le virus de l'hépatite B doit, elle aussi, être également proposée.

Critères d’éligibilité au traitement

Les recommandations 2011 de l’European Association for the Study of the Liver, EASL, (Association européenne pour l’étude des maladies du foie) préconisent que le traitement de l’hépatite chronique C soit envisagé chez tous les patients naïfs de traitement ayant une maladie hépatique compensée documentée. Le traitement doit être instauré rapidement chez les patients présentant une fibrose avancée (score METAVIR F3-F4) et fortement envisagé chez les patients présentant une fibrose modérée (score METAVIR F2). Chez les patients dont la maladie est moins sévère, l’indication de traitement est portée devant l’évaluation des facteurs individuels.

Les contre-indications au traitement du VHC sont les suivantes :

  • Maladie dépressive non contrôlée, psychose ou épilepsie
  • Anémie non traitée avec une hémoglobine
  • Transplantation rénale, cardiaque ou pulmonaire
  • Hépatite auto-immune ou autre maladie auto-immune connue pour être exacerbée par la bithérapie pégylée
  • Maladie thyroïdienne non traitée
  • Grossesse ou refus d'utiliser un moyen de contraception adéquat
  • Toute maladie concomitante sévère
  • Hypersensibilité connue aux médicaments utilisés dans le traitement du VHC

Options thérapeutiques disponibles et facteurs à considérer

Avant 2011

Le traitement standard était basé sur une bithérapie pégylée (interféron pégylé (PegINF) et ribavirine (RBV)) pour les patients infectés par le VHC, avec des durées variables selon le génotype viral ; chez les patients infectés par un VHC de génotypes 1 et 4, une durée de 48 semaines et 24 semaines pour les patients infectés par un VHC de génotypes 2 et 3.

Génotypes 1 et 4PegIFN alfa-2aPegIFN alfa-2b
Dose de PegIFN (hebdomadaire) 180 µg 1,5 µg/kg
Dose de RBV (quotidienne) 15 mg/kg 15 mg/kg
Durée prévue * 48 semaines 48 semaines

* Une durée de 24 semaines de traitement peut être envisagée chez des patients ayant une faible charge virale (ARN du VHC< 400 000 à 800 000 UI/mL) et une réponse virologique rapide.

EASL préconise une intensification des doses de ribavirine (15mg/kg) si il existe des facteurs préthérapeutqiues de mauvaise réponse pour les patients infectés par un VHC de génotypes 2 et 3.

Génotypes 2 et 3PegIFN alfa-2aPegIFN alfa-2b
Dose de PegIFN (hebdomadaire) 180 µg 1,5 µg/kg
Dose de RBV (quotidienne) 800 mg 800 mg
Si facteurs préthérapeutiques de mauvaise réponse 15 mg/kg 15 mg/kg
Durée prévue * 24 semaines 24 semaines

* Une durée de 12 à 16 semaines de traitement peut être envisagée chez les patients ayant une réponse virologique rapide.

Certains des facteurs préthérapeutiques qui influent la réponse au traitement interféron pégylé et ribavirine sur les taux de RVS sont :

  • le génotype viral

Les taux de réponse virologique soutenue (RVS) sont significativement plus élevés chez les patients infectés par un VHC de génotypes 2/3 par rapport à ceux observés chez les patients infectés par un VHC de génotype 1.

  • la charge virale préthérapeutique

Chez les patients infectés par un VHC de génotype 1, le taux initial d’ARN du VHC a un impact considérable sur les taux de RVS. Toutefois, le taux initial d’ARN du VHC a peu ou pas d’impact chez les patients infectés par un VHC de génotypes 2 et 3.

  • le stade de fibrose

Les taux de réponse sont excellents chez les patients infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC, et ce quel que soit le stade de la fibrose.Toutefois, les taux de réponse sont légèrement inférieurs pour les patients infectés par un VHC de génotype 1.

  • le polymorphisme du gène de l’IL28B

Les patients infectés par le VHC de génotype 1 homozygotes porteurs d'allèles C/C dans le SNP IL28B rs12979860 avaient plus de chances d’obtenir une RVS que les patients de génotype TT.

 

Depuis 2011

Les patients infectés par un VHC de génotype 1 peuvent désormais bénéficier d’une trithérapie incluant un inhibiteur de protéase (IP), le télaprévir ou le bocéprévir. Le bocéprévir et le télaprévir sont utilisés en association avec l’interféron pégylé et la ribavirine pendant une durée de 24 à 48 semaines selon l'inhibiteur de protéase. À l’heure actuelle, aucune nouvelle option thérapeutique n’est disponible pour les autres génotypes du VHC et les patients de génotypes 2, 3 et 4 continuent de recevoir la bithérapie pégylée. Deux études récemment publiées rapportent aucune différence d’efficacité antivirale du bocéprévir avec l’interféron pégylé alfa 2a et du télaprévir avec l’interféron pégylé alfa-2b.

L’introduction du bocéprévir et du télaprévir en association à la bithérapie pégylée soulève de nouvelles questions. La durée de traitement éventuellement plus courte en fonction des réponses virologiques ; c’est ce que l’on appelle le traitement guidé par la réponse. La durée de la trithérapie avec chacune de ces molécules diffère ; toutefois, pour les deux agents, la durée totale du traitement varie d’environ 6 mois à environ 11 mois pour les patients naïfs de traitement, en fonction de leur réponse ou d’autres facteurs de pronostic.

D'autres sujets doivent être abordés avec les patients pour qui une trithérapie est envisagée, notamment les événements indésirables attendus et comment ceux-ci peuvent être pris en charge. Par exemple, des événements hématologiques sont fréquemment observés lors du traitement par bocéprévir, jusqu'à 50% de patients dans les études de phase III ont développé une anémie. Par conséquent, les patients peuvent bénéficier d'érythropoïétine. Le télaprévir est associé à plusieurs effets indésirables cutanés, tels qu'éruption, prurit, avec des atteintes anorectales. Ces événements peuvent nécessiter la mise en place de soins dermatologiques, notamment l'utilisation de dermocorticoïdes ainsi que des antihistaminiques. Les autres événements observés avec le télaprévir sont l'anémie, une augmentation des concentrations d'acide urique et une hyperbilirubinémie.

Les interactions médicamenteuses, bien qu'elles ne soient pas encore complètement connues, seront plus complexes.

L'observance est également un sujet très important à aborder. Les patients doivent se rendre compte de ce que représentent le fardeau de la prise toutes les 8 heures de comprimés, ainsi que l'impact de la non-observance ou de la mauvaise observance sur la sélection de variant viraux résistants (responsables d'échecs thérapeutiques).

La résistance du VHC aux inhibiteurs de protéase peut être évitée ou au moins diminuée en respectant des règles simples. Il est essentiel que l’inhibiteur de protéase soit toujours associé au pegIFN et à la ribavirine. Il ne faut jamais diminuer la dose d’un inhibiteur de protéase et il faut toujours arrêter l’inhibiteur de protéase si l’ARN du VHC commence à augmenter.

L'intérêt de la biopsie hépatique doit être discuté avec les patients car la durée de traitement varient en fonction de la présence ou ou non d'une cirrhose.

En résumé

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Les schémas thérapeutiques retenus pour le traitement de l’infection virale C varient en fonction des différents génotypes du VHC.
  • Génotype 1 : Le traitement est basé sur une trithérapie incluant un IP (le télaprévir ou le bocéprévir).
  • Génotypes 2 et 3 : Le traitement reste une bithérapie pégylée (pegIFN/RBV). Les inhibiteurs de protéase ne sont pas indiqués.

 

 

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Commentaires

    quelle hopital en france à le noveau traitement pour V.H.C télaprevir et bocéprevir et le prescri

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