Trithérapie et malades de génotype 1 en échec de traitement antérieur

Chez les malades ayant une hépatite C de génotype 1 en échec thérapeutique après bithérapie pégylée (Peg-IFN + ribavirine), un retraitement par bithérapie entraîne un taux de réponse virologique soutenue (RVS) de 23% chez les rechuteurs et de 6% chez les non-répondeurs. L’optimisation thérapeutique visant à adapter les doses de Peg-IFN et/ou de ribavirine ainsi que la durée du traitement apporte un bénéfice modeste.

La trithérapie (Peg-IFN + ribavirine + inhibiteur de protéase) est significativement plus efficace que la bithérapie (Peg-IFN + ribavirine).

Les facteurs prédictifs de réponse à la trithérapie ont été évalués dans deux études, le profil de réponse antérieur était le facteur prédictif le plus puissant. Les pourcentages de RVS variaient de 69% à 88% chez les rechuteurs, de 40% à 59% chez les répondeurs partiels, et d'une trentaine de pourcent chez les répondeurs nuls.

Le stade de fibrose était le deuxième facteur indépendamment associé à la RVS. Chez les malades rechuteurs, le stade de fibrose n’avait pas d’impact sur la RVS. En revanche, le poids de la fibrose sur la RVS était majeur chez les répondeurs partiels et chez les répondeurs nuls. En revanche, dans les deux études, le polymorphisme de l’IL28B n’avait aucun impact significatif sur la RVS.

Le profil de réponse antérieur est le principal facteur prédictif de réponse à la trithérapie.

Chez les malades ayant une hépatite C de génotype 1 en échec de traitement par bithérapie (Peg-IFN + ribavirine), la trithérapie (Peg-IFN + ribavirine + inhibiteur de protéase) devient le traitement de référence.

Toutefois, chez les malades répondeurs nuls l’efficacité des trithérapies doit soigneusement être mise en balance avec le pronostic de la maladie hépatique à moyen terme (les chances de RVS étant inversement corrélées à la sévérité de la fibrose), les effets secondaires des trithérapies...

Ce tableau résume l'approche thérapeutique à entreprendre en fontion de l'historique du malade et du stade de fribrose de son foie.

PATIENTS	FIBROSE
	sévère (F3-F4)	modérée (F2)	minime (F0-F1)
rechuteurs	rapidement débutée	indiquée	discutée au cas par cas
répondeurs partiels	rapidement débutée	discutée au cas par cas	discutée au cas par cas
répondeurs nuls	indiquée *	discutée au cas par cas	discutée au cas par cas

* Chez les malades répondeurs nuls à la bithérapie ayant une fibrose sévère, une RVS ne peut être espérée que chez environ 15% des malades F4 et 40% des malades F3, avec une trithérapie incluant le télaprévir (ces malades ont été exclus des essais du bocéprévir).

La trithérapie n'est pas indiquée chez les malades transplantés d'organe, dialysés, ou co-infectés par le VIH, en dehors des essais thérapeutiques.