Transplantation hépatique

La transplantation hépatique (TH), mise au point par T.E. Starzl à Denver à l'University of Colorado Health Sciences Center dans les années soixantes (première greffe en 1963 qui se solde par un échec, première greffe réussie en 1967), a révolutionné l'hépatologie. Depuis 1982, la ciclosporine puis, en 1990, le tacrolimus préviennent efficacement le rejet d'organe. Les résultats à long terme sont bons, puisqu'à 10 ans la survie des patients se stabilise autour de 65%.

La cirrhose virale C, associée ou non à un carcinome hépatocellulaire, est une des principales indications de transplantation hépatique. Cependant, le risque de réinfection virale après la greffe est quasi constant, responsable d'hépatites aiguë ou chronique pouvant évoluer vers une cirrhose ou une insuffisance hépatique et nécessiter une retransplantation. L'infection virale C diminue la survie des patients et des greffons par rapport à celle des transplantés non infectés.

La réinfection virale C est quasiment constante pour les patients ayant une réplication virale avant la TH. L'ARN du VHC peut-être détecté dans le sérum dès les premières heures post-transplantation. La charge virale augmentant significativement au cours des premiers mois favorisée par l'immunosuppression. Une hépatite aiguë survient entre le premier et le quatrième mois post-greffe évoluant vers une hépatite chronique chez 70 à 90% des patients.

L'évolution de l'infection virale C sur le greffon est accélérée par rapport aux patients immunocompétents avec notamment une vitesse de progression de la fibrose plus rapide. Les mécanismes expliquant les différences d'évolution observées sont mal compris. L'intervention de facteurs multiples liés au donneur, à l'hôte et au virus est probable. Les facteurs associés à la sévérité de la récidive C comprennent : une charge virale pré-transplantation élevée, une charge virale à 4 mois post-transplantation élevée, une récidive sévère déterminée par la biopsie hépatique à 4 mois ou 1 an, un gradient de pression hépatique, une fibrose élevée à 1 an, des épisodes de rejet aigus traités, une coinfection par le VIH, un arrêt précoce des corticoïdes, l'utilisation d'immunosuppresseurs puissants, et un âge élevé du donneur (> 40 ans).

Le traitement de la récidive post-transplantation par interféron pégylé et ribavirine peut être envisagé à plusieurs étapes. L'intérêt du traitement préemptif, débuté dans les 8 semaines suivant la TH, est qu'il est initié à une phase où la charge virale est plus faible et la fibrose absente. Cependant à cette période, le traitement est limité par une mauvaise tolérance, un risque accru de rejet et une forte immunosuppression augmentant le risque infectieux. Le traitement antiviral est le plus souvent débuté au stade d'hépatite chronique sur le greffon à un moment ou l'état général est amélioré. Le traitement associant la bithérapie interféron pégylé et ribavirine permet d'obtenir une réponse virologique précoce (RVP) dans environ 30-35 % des cas et une amélioration de la survie des patients et des greffons. Les facteurs prédictifs de réponse sont assez proches de ceux des patients immunocompétents.

Malgré le risque de récidive, la transplantation reste indiquée chez les patients ayant une cirrhose virale C menaçant le pronostic vital, car elle permet un gain net de survie.

Comments

[jazzta]

Transplanté en 2005 puis un traitement Interféron/Ribavirine 2ans après la greffe en échec. On a recommencé 1 ans plus tard mais j'étais trop anémié et on a du stopper ! Je recommence en Janvier 2012 cette fois-ci une trithérapie sur laquelle j'ai beaucoup d'espoir.