La transplantation hépatique sur le long terme

Depuis la première transplantation hépatique (TH) réalisée par T.E. Starzl et son équipe en 1963, les progrès ont été considérables. L’amélioration des résultats est venue en partie de l’optimisation des traitements immunosuppresseurs (introduction de la ciclosporine, du tacrolimus, du mycophénolate mofétil [MMF], des inhibiteurs des récepteurs à l’interleukine 2 et des inhibiteurs de mTOR).

Toutefois, si la qualité de vie et la survie des patients transplantés sont nettement améliorées par rapport à l’absence de greffe, elles restent inférieures à celles d’une population non transplantée. La différence de survie a été estimée à 7,7 ans dans une étude anglaise récente (2007).

Les inhibiteurs de calcineurines (ciclosporine et tacrolimus) ont permis un bon contrôle du risque de rejet aigu et chronique après la TH et une amélioration spectaculaire des résultats avec une mortalité opératoire inférieure à 10%. Par contre, les résultats à long terme restent limités en raison de la morbidité induite par ces mêmes traitements : complications infectieuses, métaboliques, tumorales et toxicité rénale.

La maîtrise des complications tardives comme la récidive de la maladie initiale, l’apparition de cancers de novo et la survenue de complications métaboliques, cardiovasculaires et rénales sont devenues les enjeux principaux de la greffe. Le risque de perte du greffon par rejet chronique est inférieur à 5%.

Les tumeurs sont plus fréquentes et ont une agressivité plus importante que dans la population générale. Le dépistage est donc particulièrement important et doit être renforcé en cas de greffe pour cirrhose alcoolique ou cholangite sclérosante primitive. Les complications métaboliques (diabète, hypertension, dyslipidémie et obésité) et cardio-vasculaires nécessitent une prévention, un diagnostic précoce et des traitements spécifiques. L’insuffisance rénale est également une complication dont la fréquence augmente avec la durée de la greffe.

Causes de décès en fonction du délai postgreffe : étude prospective multi-centre américaine chez 798 adultes transplantés entre 1990 et 1994, avec un suivi médian de 10 ans.

Causes (%)Délai postgreffe
1 à 5 ans
(95 décès)
> 5 ans
(128 décès)
hépatique 28,4 27,3
non hépatiques :
 
  • Cancer
24,2 21,1
  • Complications cardio-vasculaires
13,7 8,6
  • Infections
10,5 8,6
  • Insuffisance rénale
0 10,2
  • Autres/indeterminées
23,2 24,2

Les facteurs de risque de décès au-delà de 5 ans sont l’âge, un diabète avant la TH, une insuffisance rénale et une greffe pour cirrhose alcoolique. La fréquence relative des différentes causes de décès évolue au cours du temps, avec une augmentation des causes hépatiques et de l’insuffisance rénale, et une diminution des causes infectieuses. Il existe cependant peu de données sur les résultats à très long terme de la TH (au-delà de 15 à 20 ans).

causes_death_time

Le défi actuel de la transplantation hépatique est donc la maîtrise de ces complications. La prévention, le diagnostic précoce et le traitement spécifique de ces complications devraient permettre d’améliorer la survie à long terme.

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