VHC et critères de futilité

Une surveillance fréquente de la virologie durant le traitement de l'hépatite C (VHC) est désormais essentielle pour guider les décisions thérapeutiques et l'évaluation de la réponse virologique au traitement antiviral. Sur la base des résultats de cette surveillance, les règles de futilité nécessitent l'interruption du traitement à des moments spécifiques dans le cas d’une réponse virologique insuffisante. Ces règles se fondent sur l'observation qu'un dépassement de certains seuils d'ARN du VHC à des moments spécifiques prédit une forte probabilité d'échec du traitement, indiquant que la poursuite du traitement est sans aucun avantage. Ces règles d'arrêt ont été appliquée lors de l'utilisation peginterféron/ribavirine et sont bénéfiques en ce sens qu'ils empêchent l'exposition continue de médicament chez les patients susceptibles de parvenir à une réponse virologique soutenue (RVS), limitant ainsi les effets indésirables et le coût de la thérapie.

Tous les patients n’atteignent pas une RVS lors de la trithérapie par un antiviral à action directe (telaprevir ou boceprevir) ajouté au peginterféron/ribavirine, et les règles de futilité restent nécessaires pour identifier les patients qui ont peu de chances d'atteindre une RVS afin d’interrompre le traitement. Les règles de futilité de la trithérapie sont plus impliquées qu'ils ne l'étaient pour la bithérapie peginterféron/ribavirine, car lors de l'utilisation de ces agents antiviraux à action directe il y a un risque supplémentaire de sélection de variants résistants aux médicaments, avec des conséquences incertaines pour la gestion future.

Un patient chez qui la charge virale dépasse certains seuils à la semaine 4, 12, et/ou 24 a très peu, voire aucune, chance de réponse virologique soutenue, même s’il y a eu des réductions spectaculaires de l'ARN du VHC depuis le début de la thérapie. Continuer le traitement chez ces patients est futile et peut faire plus de mal que de bien en sélectionnant des virus résistants telaprevir et boceprevir. Il est important de limiter l'évolution continue de virus résistant au telaprevir et boceprevir chez les patients en échec virologique identifiés très tôt pendant l'utilisation des inhibiteurs de protéase.

TempsARN du VHCAction
TELAPREVIR
Semaine 4 > 1000 UI/mL Arrêter telaprevir, peginterféron et ribavirine
Semaine 12 > 1000 UI/mL Arrêter telaprevir, peginterféron et ribavirine
Semaine 24 Détectable Arrêter peginterféron et ribavirine
BOCEPREVIR
Semaine 12 ≥ 1000 UI/mL Arrêter boceprevir, peginterféron et ribavirine
Semaine 24 Détectable Arrêter peginterféron et ribavirine

Pour obtenir les avantages escomptés des règles de futilité, il y a 3 facteurs importants lors de l'application des règles à l'usage de telaprevir ou boceprevir.

  1. Les médecins doivent demander des analyses avec une capacité à quantifier l'ARN du VHC de 25-43 UI/mL et une limite inférieure de détection de l'ARN du VHC à 10 UI/mL. Si la limite de quantification est supérieure, ces essais sont insuffisants pour une bonne application des règles de futilité.
  2. Les cliniciens ont besoin de vérifier régulièrement l'ARN du VHC et d'appliquer les règles d'arrêt aux moments indiqués, plutôt que de reporter leur application jusqu'au prochain cycle de mesure de la charge virale. Le calendrier très sensible de ces règles s'efforce d'éviter la sélection de résistance dès que possible. Ainsi, les patients ont besoin de suivre une routine systématique de surveillance l'ARN du VHC et tout traitement doit être interrompu, comme il est indiqué, même si le taux d'ARN du VHC du patient est inférieur à celui mesuré précédemment. Ces règles ont été rigoureusement évaluées et il est dans l’intérêt du patient d'arrêter le traitement en cours et d'attendre de nouveaux médicaments qui sont en développement.
  3. Il n'est pas nécessaire de déterminer si un patient qui répond à un critère de futilité et arrête le traitement héberge des variants résistants. Cette information est actuellement de peu de valeur, car il n'y a pas encore d’options de traitement viables pour ces patients. L'impact d’une exposition préalable au telaprevir ou au boceprevir ou l'échec du traitement sur l'efficacité d'autres inhibiteurs de la protéase NS3/4 du VHC n'a pas été étudié in vivo, et étant donné le degré élevé de résistance croisée parmi les agents actuels, le traitement par d’autres inhibiteurs de protéase NS3/4 approuvés en cas de défaillance (p. ex., utilisation de boceprevir après l'échec de telaprevir) n'est pas recommandé. En outre, les variantes résistantes ont tendance à diminuer au fil du temps après l'arrêt du traitement comme il a été montré dans plusieurs études.

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