Régression de la fibrose hépatique

La fibrose est un processus pathologique commun pour la majorité des maladies du foie dont une minorité non négligeable de patients mène à la cirrhose terminale et/ou au carcinome hépatocellulaire. Un nombre croissant de données cliniques suggèrent que la régression de la fibrose peut survenir chez les patients atteints de maladie du foie pour qui un traitement efficace est disponible pour leurs lésions hépatiques sous-jacentes.

Définition de la fibrose et de la cirrhose

La fibrose est une conséquence de presque toutes les maladies chroniques du foie consécutives à des étiologies virales, induites par l'alcool, auto-immunes et métaboliques. Elle décrit les suites d'une réaction de cicatrisation déréglée entraînée par des blessures répétitives résultant dans le dépôt de matrice extracellulaire. L'accumulation progressive de matrice conduit finalement au développement de la cirrhose chez une proportion de patients avec des séquelles cliniques associées importantes. La définition morphologique de la cirrhose décrit une architecture hépatique anormale, comprenant des bandes fibreuses autour des nodules de régénération.

Il est important de souligner que la fibrose et la cirrhose, sont des entités cliniquement distinctes. La fibrose, en soi, dans un foie pré-cirrhotique, est sans doute de conséquence clinique moindre puisque la réserve hépatique n'a pas été significativement compromise à ce stade. Une mise en garde cependant, est que, tandis que l'augmentation du risque de carcinome hépatocellulaire (CHC) est associée à la cirrhose du foie pour toutes les étiologies, il a été reconnu qu'il y a un risque accru de CHC dans certaines maladies du foie chez les patients pré-cirrhotiques.

La définition de la cirrhose devrait inclure au moins trois autres facteurs importants :

  1. la perturbation de la vascularisation qui contribue au développement de l'hypertension portale,
  2. l'altération de la fonction hépatique qui peut finalement conduire à une maladie hépatique décompensée,
  3. un risque accru de transformation néoplasique, un phénomène pertinent à la cirrhose de toutes les étiologies.

Ces facteurs se traduisent donc par des résultats cliniques importants menant à la mortalité et la morbidité liées au foie.

Il est devenu de plus en plus évident que le développement de la fibrose hépatique est un processus dynamique bidirectionnel. Alors que l'élimination effective de l'agent causal peut se traduire par une régression de la fibrose, des pathologies hépatiques doubles comme la coinfection VIH/hépatite C peuvent conduire à une progression accélérée de la fibrose.

Évaluation de la fibrose

L'évaluation de la fibrose hépatique par l'examen histologique, avec des tissus obtenus par biopsie du foie, demeure le standard actuel de référence pour quantifier la fibrose, mais est imparfait en tant que tel. La fibrose est classée à l'aide d’un système non-linéaire de score semi-quantitatif, à savoir le score METAVIR ou Ishak, attribuant respectivement entre 5 ou 7 stades. La différence dans le degré de fibrose entre les stades précoces de ces systèmes d'évaluation est nettement inférieure à celle observée entre les stades ultérieurs de ces échelles. La cirrhose est représentée par le stade 4 (score METAVIR) ou le stade de 6/7 (score Ishak). Il y a, cependant, beaucoup de variations en ce qui concerne la cirrhose, telles que l'épaisseur des septa fibreux et la taille des nodules.

Étant donné que la biopsie du foie typiquement représente à peine 1/50,000ème du foie, il n'est guère surprenant que l'erreur d'échantillonnage peut donner lieu à une variation significative dans les résultats. Il a également été montré que la taille de la biopsie joue un rôle important dans l'interprétation du stade de fibrose. Plus l'échantillon est petit, plus le stade de fibrose est susceptible d'être sous-estimé.

Des alternatives à la biopsie du foie comprennent des approches non invasives, y compris l'élastographie impulsionnelle qui repose sur la mesure de l’élasticité hépatique à l’aide d’un élastomètre (Fibroscan) et un panel de marqueurs sériques, incorporant une combinaison de marqueurs de renouvellement matriciel et/ou de marqueurs de la fonction hépatique.

Régression de la fibrose

De plus en plus de données cliniques montrent que la fibrose modérée peut régresser, voire se résorber, dans toutes les maladies chroniques du foie, quelle que soit l'étiologie, lors de l'élimination de l'agent causal ou du traitement de la maladie. Cependant, les limites de la biopsie hépatique, y compris l'erreur d'échantillonnage et d'interprétation des résultats soumis à la variation intra- et inter-observateur signifie que la distinction des changements réels dans la fibrose est un défi.

La preuve la plus convaincante pour la régression de la fibrose hépatique provient des études de traitements antiviraux de l'hépatite chronique C. La plus grande étude a été rapportée par Poynard et al. dans Gastroenterology de mai 2002 qui, rétrospectivement, ont mis en commun des données provenant de quatre essais randomisés de traitement de l’hépatite C chronique (10 différents types de traitement avec l'interféron, l'interféron pégylé et la ribavirine). Les 3010 patients inclus dans cette étude ont eu des biopsies hépatiques pré- et post-traitement avec un temps moyen entre les biopsies de 20 mois. La réponse globale histologique était une amélioration du stade de la fibrose chez 20% des patients, aucun changement chez 65% et une augmentation chez 15%. Tous les patients présentaient une diminution du taux de progression de la fibrose post-traitement, quel que soit le traitement, avec des taux de progression inférieurs observés chez les répondeurs par rapport aux non-répondants. Une augmentation de la fibrose était également moins fréquemment observée chez les patients qui ont atteint une réponse virologique soutenue (7% comparé à 17% chez les rechuteurs et 21% chez les non-répondeurs).

Les effets de l'abstinence sur les résultats cliniques ont été adressés de manière limitée. Des études montrent une survie accrue suite à l'abstinence chez les patients présentant une cirrhose alcoolique. Verrill et al. dans Addiction de mai 2009, ont suivi 100 patients atteints de cirrhose alcoolique pendant 7 ans. Ils ont trouvé que l'abstinence à 1 mois après le diagnostic de la cirrhose (diagnostiquée par biopsie) est associée à une amélioration significative de la survie à long terme (7 ans de survie de 72% pour les patients abstinents contre 44% pour les patients qui ont continué à boire).

Le suivi à long terme indique que la régression de la fibrose hépatique est associée à une amélioration des résultats cliniques renforçant ainsi la régression histologique comme un phénomène réel. La régression de cirrhose reste cependant un sujet controversé et les preuves sont limitées principalement à des cas individuels soumis à la limitation de la biopsie hépatique.

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