FA : traitement de première intention

La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie cardiaque soutenue la plus fréquente. La FA se caractérise par une disparition du rythme sinusal (rythme normal) remplacé par des contractions rapides, jusqu'à 400 à 600 par minute. Les battements des oreillettes sont alors inefficaces provoquant ainsi la contraction irrégulière et rapide des ventricules. Même si elle peut survenir chez les patients dont le cœur est par ailleurs normal, elle est plus fréquemment associée à des maladies cardiovasculaires et peut entraîner une morbidité importante.

Les conditions cardio-vasculaires et autres qui sont associées à la fibrillation auriculaire :

  • Vieillissement,
  • Hypertension artérielle,
  • Insuffisance cardiaque symptomatique (se trouve chez 30% des patients atteints de FA),
  • Tachycardiomyopathie,
  • Maladie cardiaque valvulaire (se trouve chez environ 30% des patients atteints de FA), les
  • Cardiomyopathie (trouvé chez 10% des patients atteints de FA),
  • Communication inter-auriculaire (CIA) (associée à la FA chez les 10-15% des patients),
  • Autres malformations cardiaques congénitales,
  • Maladie coronarienne (présent dans ≥ 20% de la population FA),
  • Dysfonctionnement thyroïdien manifeste, peut être la cause unique de la FA (l'hyperthyroïdie, ou l'hypothyroïdie, a été jugée relativement rare dans les populations FA, mais un dysfonctionnement thyroïdien sub-clinique peut contribuer à la FA),
  • Obésité (se trouve chez 25% des patients atteints de FA),
  • Diabète sucré nécessitant un traitement médical (se trouve chez 20% des patients atteints de FA),
  • Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) (trouvée chez 10-15% des patients atteints de FA),
  • Apnée du sommeil,
  • Maladie rénale chronique (présente chez 10-15% des patients atteints de FA).

Il faut noter que la FA (ou le flutter) se produit chez 25 à 40% des patients ayant subi une chirurgie cardiaque ou thoracique. Elle apparait généralement entre le 2ème et le 4ème jour post-opératoire. Pour les patients qui n'avaient pas de FA pré-opératoire, près de 90% seront sans arythmie au bout de deux mois.

Voici quelques considérations générales de traitement de première intention (cardioversion médicamenteuse).

Contrôle de la fréquence ventriculaire

L'une des principales causes de symptômes pendant la FA est le rythme ventriculaire rapide et chaotique qui peut se produire. Lorsque les symptômes sont présents, surtout s'ils sont accompagnés par une instabilité hémodynamique, le contrôle de débit est primordial. Il est réalisé en administrant des médicaments qui diminuent ou retardent la conduction nodale auriculo-ventriculaire (AV).

Les médicaments qui bloquent la conduction nodale AV lors de la fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire comprennent :

  • Les bêtabloquants
  • Certains inhibiteurs calciques (vérapamil et diltiazem seulement)
  • La digoxine
  • Les médicaments anti-arythmiques (à des degrés divers)

Ces médicaments peuvent être utilisés seuls ou en combinaison avec d'autres agents pour le contrôle du rythme.

Rétablissement du rythme sinusal

La décision de rétablir le rythme sinusal ou cardioversion dépend fortement de la durée de la fibrillation auriculaire, des symptômes associés à l'arythmie, des antécédents de cardioversion et le sous-jacent pathologie cardiovasculaire. Des études récentes confirment l'expérience clinique que le contrôle du rythme et une stratégie appropriée de mesures anti-thrombotique ne sont pas rarement le choix approprié par rapport aux tentatives agressives pour restaurer et maintenir le rythme sinusal.

Maintien du rythme sinusal

La décision d'essayer de maintenir le rythme sinusal pharmacologiquement, une fois qu'il a été restauré par cardioversion, est complexe. Les facteurs importants à considérer incluent les symptômes causés par la FA, l'âge du patient, la situation dans laquelle s'est produite la FA, la probabilité de récidive, les facteurs de risque de pro-arythmie et la pathologie cardiaque sous-jacente. Les mises en garde suivantes sont à retenir lors d’une prophylaxie anti-arythmique médicamenteuse :

  • Il n'y a pas de données pour appuyer l'idée selon laquelle le «contrôle» de la FA avec un médicament anti-arythmique réduit l'incidence des événements thrombo-emboliques. En fait, des études récentes confirment qu'il y a au moins une incidence aussi forte voire supérieure d'AVC dans les cohortes qui ont suivi des efforts concertés visant à maintenir le rythme sinusal.
  • Pas plus de 60% des patients, sous n'importe quel schéma thérapeutique anti-arythmique de la FA, seront exempt d’arythmie deux ans après l'initiation du traitement.
  • L'incidence d’une pro-arythmie médicamenteuse significative due aux médicaments anti-arythmiques est comprise entre 2 et 12%.
  • La fibrillation auriculaire « génère » la fibrillation auriculaire et une personne jeune avec une FA paroxistique peut présenter un raccourcissement constant de la période inter-événement si un traitement préventif n'est pas instauré.
  • Certaines populations particulières de patients peuvent moins bien tolérer hémodynamiquement la FA (par exemple, ceux atteint de cardiomyopathie hypertrophique, de sclérose en plaques, d’artériosclérose, ou de cardiomyopathie dilatée) et la présentation de leur FA peut entraîner des raisons impératives pour essayer de prévenir les récidives.
  • Les bêtabloquants (sauf rares exceptions), la digoxine et les inhibiteurs calciques ne peuvent généralement pas prévenir (ou convertir) la FA.

L'anticoagulation

Les directives les plus importantes pour le traitement des patients qui ont, ou ont eu, une FA aiguë ou chronique visent à prévenir les complications thrombo-emboliques, en particulier l'accident vasculaire cérébral (AVC).

Les patients présentant un facteur de risque élevé ou plus d'un facteur de risque modéré devraient être prescrits un anticoagulant. Les facteurs de  risque élevé incluent un AVC antérieur, un accident ischémique transitoire ou une embolie systémique, une sténose mitrale rhumatismale, et une valvule cardiaque prosthétique. Les facteurs de risque modérés incluent l'âge > 75 ans et le diabète mellitus.

Le risque hémorragique durant un traitement d’anticoagulation à long terme varie entre 1-15% par an, avec une augmentation du risque de décès en même temps que l'augmentation du rapport normalisé international (INR). Les patients sous anticoagulants nécessitent donc une surveillance et un ajustement fréquents de la dose d’anticoagulant afin de maintenir l'action thérapeutique souhaitée et de minimiser tout événement hémorragique indésirable.

Contrôle du rythme ou de la fréquence?

L’étude AFFIRM a montré que la gestion de la FA avec la stratégie de contrôle du rythme n'offre pas d'avantage de survie par rapport à la stratégie de contrôle de la fréquence dans une population de plus de 65 ans et/ou présentant des facteurs de risques d’AVC. Avec la stratégie de contrôle de la fréquence, il y a des avantages possibles, comme un faible risque d'effets indésirables aux médicaments.


Commentaires

  • Très technique mais très enrichissant merci pour la leçon

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