Nocebo en médecine

La communication médecin-patient et les attentes du patient quant à l’issue d’un traitement peuvent avoir des conséquences considérables, tant positives que négatives, sur les résultats d'un traitement médical. L'influence positive de la communication médecin-patient, les attentes de traitement et les traitements simulés est connu depuis de nombreuses années et largement étudié. C’est ce que l’on appelle « effet placebo ». L'efficacité d'un placebo a été démontrée pour des symptômes subjectifs tels que douleur et nausées.

L'opposé du phénomène placebo, à savoir le phénomène nocebo, n’a reçu une attention plus grande des scientifiques et cliniciens que récemment.

Le terme « nocebo » a été créé pour donner un nom à l'équivalent négatif des phénomènes placebo et pour distinguer entre les effets désirables et indésirables des placebos (faux médicaments ou autres interventions fictives, par exemple chirurgie simulée). Ainsi, « nocebo » a été utilisé pour décrire une substance inactive ou une procédure inefficace qui a été conçue pour susciter des attentes négatives (par exemple, donner des faux médicaments tout en suggérant verbalement une augmentation des symptômes).

Un effet nocebo est le déclenchement (ou l’aggravation) d'un symptôme perçu comme négatif pendant un traitement simulé et/ou à la suite de la suggestion volontaire ou involontaire et/ou par une suggestion d'anticipations négatives. Une réponse nocebo est l’apparition (ou l’aggravation) d’un symptôme négatif induit uniquement par les propres attentes négatives du patient et/ou par des suggestions négatives, verbales et non verbales, de la part personnel médical en l'absence d'un traitement.

Les effets placebo et nocebo sont considérés comme des phénomènes psychobiologiques qui surgissent de l’ensemble du contexte thérapeutique, y compris les traitements fictifs, les attentes de résultats de traitement et l'expérience antérieure des patients, les communications verbales et non verbales de la personne administrant le traitement et l'interaction entre cette personne et le patient.

Les mécanismes psychologiques

Les mécanismes sous-jacents comprennent l'apprentissage par conditionnement pavlovien et la réaction aux attentes induites par les informations verbales ou la suggestion. Les réponses nocebo peuvent se produire par la suggestion négative non intentionnelle de la part des médecins et des infirmières. Des informations sur les complications possibles et des attentes négatives de la part du patient accroissent la probabilité d'effets indésirables. Les événements indésirables durant un traitement médical proviennent parfois d'un effet nocebo.

Génération de réponses nocebo par la communication docteur/infirmier-patient

Les communications verbales et non verbales des médecins et du personnel infirmier contiennent de nombreuses suggestions négatives involontaires qui peuvent déclencher une réponse nocebo. Les patients sont hautement réceptifs à la suggestion négative, en particulier dans des situations perçues comme menaçant l’existence, telle une chirurgie imminente, une maladie aiguë sévère, ou un accident. Les personnes dans des situations extrêmes sont souvent dans un état de transe naturelle et donc très influençables. Cet état de conscience laisse ceux qui sont touchés vulnérables à des malentendus résultant d'interprétations littérales, d’ambiguïtés et une suggestion négative (encadré).

Dans la pratique médicale, la supposition est que la douleur et l'anxiété du patient sont réduites au minimum lorsqu’une manipulation douloureuse est annoncée à l'avance et que toute expression de la douleur par le patient soit accueillie avec sympathie. Une étude de Lang EV, Benotsch EG, Fick LJ, et al. en 2000,  chez des patients recevant des injections de substances radiologiques a montré que leur anxiété et douleur étaient rehaussées par l'utilisation de mots négatifs tels que « piquer », « brûler », « faire mal » et « douleur » lors de l'explication d’une procédure ou de l’expression de compassion. Dans une autre étude de Varelmann D, Pancaro C, Cappiello EC, Camann WR en 2010, l'injection d'anesthésique local préparatoire à l'induction d’une anesthésie péridurale chez les femmes qui accouchent a été annoncée en disant soit « Nous allons vous donner un anesthésique local qui va engourdir la région de sorte que vous soyez confortable lors de la procédure » ou « Vous allez ressentir comme une grande piqûre d'abeille ; c'est la pire partie de la procédure » la douleur perçue était significativement plus élevé après la dernière déclaration.

Les effets secondaires des médicaments dépendent donc de quels événements indésirables les patients et leurs médecins traitants attendent.

Un examen qualitatif systématique a montré que les patients souffrant d'anxiété accrue, de dépressivité (capacité dépressive) et d’une tendance à la somatisation sont plus à risque d'événements indésirables après être passés à des médicaments génériques. Les attentes qu'un traitement sera mal toléré, que ce soit basé sur l'expérience ou induite par des informations provenant des médias ou d’un tiers de confiance, peut entraîner des effets nocebo. Par exemple, une solide association entre l'attente et la survenue de nausées après la chimiothérapie a été observée par Colagiuri B, Zachariae R en 2010.

 

Suggestions négatives involontaires dans la pratique clinique quotidienne, selon Bejenke CJ (2011)

Provoquer l'incertitude
« Ce médicament peut aider. »
« Essayons ce médicament. »
« Essayez de prendre vos médicaments régulièrement. »
Jargon
« Nous vous raccordons maintenant aux câbles. » (Connexion au dispositif de surveillance)
« Ensuite, nous allons vous découpez en de nombreuses tranches fines. » (Tomodensitométrie)
« Nous avons cherché des métastases, le résultat était négatif. »
Ambiguïté
« Nous allons juste vous finir. » (Préparation à la chirurgie)
« Nous vous endormons maintenant, ce sera bientôt fini. » (Induction de l'anesthésie)
« Je vais aller chercher quelque chose dans l’« armoire à poison » (stockage sécurisé pour les anesthésiques), puis nous pouvons commencer. »
Mettre l'accent sur le négatif
« Vous êtes un patient à haut risque. »
« Cela fait toujours beaucoup mal. »
« Vous devez absolument éviter soulever des objets lourds, vous ne voulez pas finir paralysé. »
« Votre canal rachidien est très étroit, la moelle épinière est comprimée. »
Focaliser l'attention
« Vous sentez-vous nauséeux ? » (Salle de réveil)
« Signalez si vous ressentez une douleur. » (Salle de réveil)
Négation et banalisation inefficaces
« Vous n'avez pas à vous inquiéter. »
« Ça va juste saigner un peu. »
« Vous allez juste ressentir une petite piqure. »

Implications ethiques et le dilemme de l'information du patient

D'une part les médecins sont tenus d'informer le patient des effets indésirables possibles d'un traitement proposé, afin qu'il/elle puisse prendre une décision informée. D'autre part, il est du devoir du médecin de minimiser les risques pour le patient d'une intervention médicale, y compris ceux qui découlent de l'information fournie. Cependant, les études montrent que l’information du patient peut induire des réponses nocebo.

Les stratégies suivantes sont proposées afin de réduire ce dilemme :

Mettre l'accent sur la tolérabilité : Les informations sur la fréquence des effets indésirables possibles peuvent être formulées de manière positive (« la grande majorité des patients tolèrent très bien ce traitement ») ou négativement (« 5% de patients rapportent que... »). Une étude sur l’information dans le cadre de la vaccination antigrippale a montré que moins d'effets indésirables ont été signalés après la vaccination par le groupe informé par quelle proportion de personnes avaient bien toléré la procédure par rapport au groupe informé par quelle proportion de personnes avaient des effets indésirables.

Autoriser la non-information : Avant la prescription d'un médicament, il est demandé au patient si il/elle accepte de ne recevoir aucune information sur les effets secondaires bénins et/ou transitoires. Le patient doit, cependant, être informé sur les effets secondaires graves et/ou irréversibles. « Une proportion relativement faible de patients qui prennent le médicament X ont eu des effets secondaires différents qu'ils trouvaient incommodants, mais ne mettent pas la vie en danger ou sont sévèrement préjudiciables. Basé sur des recherches, nous savons que les patients à qui l’on parle de ce genre d'effets secondaires sont plus susceptibles de les éprouver que ceux qui ne sont pas informés. Voulez-vous que je vous informe de ces effets secondaires ou non ? ».

L'éducation des patients : En 2011, une revue systématique de Bennett MI, Bagnall AM, Raine G, et al. de patients souffrant de douleurs chroniques a montré qu’une formation par un pharmacien (par exemple, des informations générales sur la douleur, médicinale et non médicinale, due au traitement ou sur la constatation des possibles effets secondaires des médicaments et les instructions en cas de leur occurrence) a réduit le nombre d'effets secondaires des médicaments de 4,6 à 1,6.

Conclusion

Les médecins sont confrontés à un dilemme éthique, puisqu’ils sont tenus non seulement d'informer les patients des complications potentielles d'un traitement, mais aussi de minimiser la probabilité de ses complications, c'est à dire, d'éviter de les induire par un effet nocebo potentiel due à une information complète.

La formation en communication durant les études médicales et la formation médicale continue serait souhaitable afin que les médecins puissent mieux exploiter le pouvoir des mots à l'avantage des patients, plutôt qu’à leur détriment. Des compétences à transmettre des suggestions positives et à éviter les négatives devraient recevoir plus d'attention dans la formation de tout le personnel médical.

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