La confiance des Français dans le médicament continue de progresser légèrement à 87% en 2013 ; elle etait de 84% en 2012 et 82% en 2011. Le niveau de confiance est encore plus grand chez les médecins : 94% en général et 99% dans les médicaments qu'ils prescrivent.

43% de Français déclarent prendre des médicaments (hors pilule contraceptive) tous les jours et 66% en prennent un au mois une fois par mois. Ils sont 92% à estimer que les médicaments qu'ils prennent sont efficaces. Cette confiance s'appuie principalement sur leur expérience personnelle dans l'efficacité des médicaments.

En 2012, en moyenne, un Français a consommé 48 boîtes de médicaments par an.

Le marché avoisine 27,2 milliards d'euros (en prix fabricant) avec 21,1 milliards d'euros pour les ventes aux officines et 6,1 milliards d'euros pour les ventes aux hôpitaux contre 20,3 milliards d'euros en 2002, soit 2,9 % de croissance annuelle en moyenne. Les ventes aux officines ont diminué en 2012 alors que celles destinées aux hôpitaux ont progressé.

De manière globale, le marché pharmaceutique français (comme celui d'autres pays européens) a progressé à un rythme moins soutenu qu'au cours de la décennie précédente. Toutes les classes thérapeutiques ne sont pas affectées de la même manière par le ralentissement de la croissance.

Les 20 classes thérapeutiques du marché les plus vendues en ville (en quantités) :

Le marché français des médicaments en officine

La consommation s'est élevée à un peu plus de 3,1 milliards de boîtes, en léger recul par rapport à 2011.

L'évolution du nombre de boîtes vendues représentée sur la figure ci-dessous ne porte que sur les conditionnements vendus en officine et exclut l'homéopathie à nom commun (représentant en moyenne entre 170 et 180 millions de boîtes chaque année). Toutefois, cet indicateur doit être interprété avec prudence car plusieurs facteurs ont un impact sur le nombre de boîtes vendues tels les changements dans les tailles de conditionnement, la mise sur le marché de présentations différemment dosées en substance active ou le développement des médicaments « mono-prises » (une prise unique par jour, voire une par semaine).

En 2012, le marché des génériques remboursables a significativement progressé. Cette croissance s'explique en grande partie par la généralisation de la mesure « Tiers-payant contre générique » qui représente, pour les patients, une forte incitation financière à accepter la substitution, puisque le refus des génériques a pour conséquence de ne plus permettre à l'assuré de bénéficier du tiers-payant ni même du traitement électronique de la feuille de soins.

Il y a 2 800 substances actives différentes commercialisées en 2012 qui correspondent à 11 000 spécialités.

Les 30 substances actives les plus vendues en ville (en quantités) :

En 2012, ces 30 substances actives les plus vendues en ville représentaient un total de 1,15 milliard de boîtes, pour les entreprises qui ont déclaré leurs ventes. Les ventes de paracétamol représentent 50 % de ce total. Cette substance active est également présente dans la « codéine en association » qui comprend pour l'essentiel des spécialités associant de la codéine avec du paracétamol.

Les 30 substances actives les plus vendues en ville (en valeur) :

En 2012, ces 30 substances actives représentaient un chiffre d'affaires de 5,8 milliards d'euros pour les entreprises qui ont déclaré leurs ventes.

Le marché français des médicaments à l'hôpital

Le chiffre d'affaires du secteur hospitalier est encore plus concentré qu'en ville sur un petit nombre de substances actives. Entre 2002 et 2012, le marché hospitalier est passé de 3,71 milliards d'euros à 6,08 milliards d'euros en valeur, un taux de croissance moyen de 5 % par an, soit un rythme de croissance plus de deux fois supérieur à celui observé en ville.

Le Bevacizumab, les facteurs de la coagulation sanguine et le trastuzumab ont réalisé un chiffre d'affaires de plus de 900 millions en 2012.

Les 30 substances actives les plus vendues à l'hôpital en valeur :

En 2012, ces 30 substances actives représentaient un chiffre d'affaires de 3,4 milliards d'euros, soit près de 56 % du chiffre d'affaires cumulé des substances actives commercialisées à l'hôpital.

Les 25 médicaments les plus vendus aux hôpitaux en valeur :

En 2012, ces 25 médicaments représentaient près de la moitié du marché hospitalier. Le poids des dépenses de médicaments repose sur seulement 15 médicaments (antinéoplasiques, immunomodulateurs, antirétroviraux ou facteurs de la coagulation sanguine). Les médicaments orphelins représentent globalement un chiffre d'affaires excédant 590 millions d'euros, soit près de 10 % du montant total des ventes de médicaments aux hôpitaux.

Les principales classes du marché pharmaceutique en 2002 et en 2012

Les 20 classes les plus vendues en ville (en valeur) :

Les 20 classes les plus vendues à l'hôpital (en valeur) :

La tendance de l'évolution du marché pharmaceutique français observée depuis plusieurs années s'est amplifiée en 2012 : la croissance en valeur du marché, qui s'était ralentie au cours de ces dernières années, s'est arrêtée. Par contre, le marché des génériques, en recul en 2011, a de nouveau progressé en 2012.

La substance active la plus utilisée en ville est le paracétamol, que ce soit en chiffre d'affaires ou en nombre de boîtes vendues, à l'hôpital, c'est un antinéoplasique, le bévacizumab, réalise le chiffre d'affaires le plus important.

(*) Classification ATC (anatomique, thérapeutique, chimique), établie par l'Organisation mondiale de la santé afin de favoriser les études internationales sur l'utilisation des médicaments. Les médicaments sont classés selon l'organe sur lequel ils agissent et/ou leurs caractéristiques thérapeutiques et chimiques.

SOURCE : Analyse des ventes de médicaments en France en 2012, Juillet 2013. Rapport ANSM coordonné par Philippe Cavalié (Direction de la Surveillance), avec le concours d'Alia Djeraba.

Chaque année, les troubles hépatiques causent 125 000 décès en Europe où quelques 23 millions de personnes sont atteintes d'une forme d'hépatite virale (hépatiteB ou C), le plus souvent sans le savoir. Le virus B de l'hépatite se propage principalement en cas d'exposition à du sang ou des sécrétions corporelles infectés (sperme, sécrétions vaginales, lait maternel et salive). Le virus de l'hépatite C se propage principalement lors du partage de seringues par des toxicomanes. Il convient également de noter qu'avant 1992, la sécurité des transfusions sanguines était relativement faible et que celles-ci pouvaient donc être à l'origine d'infections.

Une enquête réalisée par Health Consumer Powerhouse (Danderyd, Suède) place la France en tête de 30 pays européens pour la prise en charge des hépatites virales. Avec un score de 872 points sur 1 000 la France offre le meilleur système de soins d'Europe pour l'hépatite. La France est suivie de la Slovénie et de l'Allemagne.

Au niveau européen, on estime qu’environ 23 millions de personnes vivent avec l’hépatite B ou C (14 millions de porteurs du virus B et 9 millions de porteurs du virus C) et que seulement 40% sont dépistées dans les pays où il existe des programmes nationaux. Ce chiffre baisse à 14 et 18% dans des pays comme l’Allemagne ou la Grande Bretagne. Dans la plupart des autres pays, ce taux de dépistage des personnes infectées varie de 0,3% (Grèce) à 3% (Pologne). Les résultats en France sont meilleurs pour le dépistage et l’accès au traitement.

L'indice de performance européen est construit à partir de 27 indicateurs et couvre l'ensemble de l'UE ainsi que la Suisse, la Norvège et la Croatie.

Cette première place de la France est due probablement à la combinaison de plusieurs facteurs :

• l’implication des professionnels de santé, au premier rang desquels les hépatologues, en lien étroit avec les associations de malades pour l’information, la prévention et la lutte contre les hépatites virales,
• l’accès aux soins et aux traitements gratuits pour les personnes affiliées au régime de la sécurité sociale,
• le fait que des recommandations, des plans et des actions spécifiques sur les hépatites virales sont élaborés avec les pouvoirs publics depuis plus de 30 ans et de manière constante.

La stratégie nationale française a permis de rendre les campagnes de dépistage plus efficaces, a renforcé les systèmes de surveillance de l'hépatite et a amélioré le réseau des 31 centres de référence ainsi que les excellents programmes de recherche en hépatologie du pays. Selon le docteur Beatriz Cebolla, directrice du projet d'établissement de l'indice, les autorités françaises assurent un suivi et une analyse réguliers de la situation et sont donc prêtes à agir rapidement si nécessaire. Ce type de stratégie devrait servir d'exemple à tous les pays européens.

Le rapport indique également des points d’amélioration comme le déficit de vaccination contre le virus B des enfants, des adolescents et des jeunes adultes et l'amélioration de la prévention et du dépistage, notamment vers les populations à risque que sont les usagers de drogue ou en prison.

Le rapport, Euro Hepatitis Care Index 2012, est consultable sur Internet sur le site de Health Consumer Powerhouse. Health Consumer Powerhouse Ltd, qui assure l'évaluation des performances en matière de soins de santé dans 35 pays depuis 2004.

Une étude nationale nutrition santé (ENNS), réalisée en 2006-2007, publiée par l’Institut de Veille Sanitaire en avril 2012, basée sur les données sociodémographiques et de consommations alimentaires, des mesures anthropométriques (poids, taille) et un prélèvement sanguin auprès de 1 587 adultes de 18 à 74 ans (974 femmes, 613 hommes) sans supplémentation en vitamine D avait pour objectif de décrire la prévalence du déficit en vitamine D et ses facteurs associés dans la population adulte vivant en France métropolitaine.

La vitamine D joue un rôle clé dans le métabolisme phosphocalcique, l’absorption intestinale du calcium et la fixation du calcium dans l’os. Mais elle présente de nombreux autres bénéfices, contribue à prévenir le développement de certaines maladies infectieuses, auto-immunes ou métaboliques et de certains cancers. Une valeur seuil de la 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D) de 75 nmol/L ou 30 ng/ml a été reconnue pour pouvoir bénéficier de ces effets.

L’enquête comprenait un recueil des consommations alimentaires et un examen clinique et biologique, avec un dosage de la 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D), forme circulante de la vitamine D. L’insuffisance en vitamine D est définie par une concentration sérique en 25(OH)D

La vitamine D est principalement produite de manière endogène sous l’action des rayonnements ultraviolets sur la peau, le complément provenant de l’alimentation et surtout des poissons de mer gras sauvages et des jaunes d’œuf. Le risque de déficit en vitamine D dépend de l’ensoleillement de la zone de résidence (variable selon la latitude, la saison, la pollution atmosphérique, etc.), de pratiques individuelles d’exposition modérée mais régulière au soleil (activités de plein air, vêtements plus ou moins couvrants, utilisation d’écrans solaires, etc.), de la pigmentation de la peau et des apports alimentaires. Les jeunes enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées sont davantage exposés au risque de déficit, du fait de besoins augmentés et d’une moindre exposition au soleil.

À la latitude de la France métropolitaine, les conditions d’ensoleillement nécessaires pour la production endogène de vitamine D ne se rencontrent qu’entre les mois de juin et octobre et uniquement lorsque le soleil est au zénith. Le reste de l’année, et particulièrement en fin d’hiver, la population est donc potentiellement exposée à un risque accru de déficit, ce risque est renforcé dans les zones de moindre ensoleillement.

Cette étude fait apparaître une insuffisance généralisée de 25-hydroxyvitamine D sérique (25(OH)D) dans la population adulte française. Chez les adultes de 18 à 74 ans résidant en France, la concentration sérique moyenne en 25(OH)D était de 23,0 ng/ml. La concentration en 25(OH)D variait de manière significative selon le sexe, le lieu de naissance, le niveau d’éducation, le fait d’être parti ou non en vacances, la corpulence, le statut tabagique, le niveau d’activité physique et la sédentarité. Elle était significativement plus élevée lorsque le prélèvement était réalisé de juin à septembre, dans la zone de plus fort ensoleillement et chez les participants avec des apports alimentaires en vitamine D les plus élevés. Les plus faibles concentrations étaient observées de février à mai dans les deux zones de moindre ensoleillement, avec des concentrations moyennes respectivement de 18,5 et 19 ng/ml.

Selon l’ENNS 2006-2007, 80,1% des adultes résidant en France métropolitaine présentaient une insuffisance en 25(OH)D, 42,5% un déficit modéré à sévère et 4,8% un déficit sévère. Les déficiences étaient plus fréquentes chez les participants nés en dehors d’Europe, chez les fumeurs actuels, durant la période de février à mai et dans les zones de résidence présentant le moins bon ensoleillement annuel.

Le risque de déficit modéré à sévère était associé au fait d’être né hors d’Europe, de ne pas partir en vacances, d’avoir un niveau d’activité physique bas, d’être sédentaire et de résider dans une zone à faible ensoleillement. Le risque de déficit sévère était associé au fait d’être né hors d’Europe, de vivre seul et de ne pas partir en vacances mais était indépendant du niveau d’activité physique et de sédentarité.

Cette étude, menée sur un échantillon national et sur l’ensemble de l’année, montre que le risque d’insuffisance en vitamine D est fréquent, surtout en fin d’hiver et au début du printemps. Si le déficit modéré ne s’accompagne généralement pas de signes cliniques d’ostéomalacie, il pourrait cependant constituer un facteur de risque d’anomalies osseuses, d’ostéoporose et de certaines maladies chroniques comme les cancers, les maladies cardiovasculaires et dysimmunitaires. Le risque de déficit sévère est peu élevé et concerne des populations particulièrement vulnérables.

En France, les déficits sévères en vitamine D sont peu fréquents et concernent des populations vulnérables (faible statut socioéconomique et exposition solaire réduite). Les déficits modérés sont en revanche fréquents. La modification de certaines habitudes de vie, notamment l’augmentation de l’activité physique, devrait permettre de réduire leur prévalence.

Ces résultats suggèrent que la promotion de l’activité physique, notamment par le biais d’une augmentation des activités en extérieur ou des déplacements en plein air, constitue un des moyens de réduire le risque de déficit modéré en 25(OH)D et d’améliorer le statut en vitamine D. L’ensoleillement favorable à la production endogène de vitamine D étant limité aux mois d’été et à certaines heures de la journée.

Selon l’Académie de Médecine, les apports journaliers conseillés par l’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail) de 200 à 400 unités internationales (UI)/jour sont insuffisants pour atteindre cette cible minimale de 75 nmol/L.

Dans un rapport adopté le 29 mai 2012, l’Académie recommande d’instaurer une norme de dosage, surveiller le statut vitaminique des Français  à l’aide d’études épidémiologiques, détecter systématiquement le déficit ou la carence chez les patients atteints de maladies osseuses, digestives, intestinales ou rénales mais aussi réévaluer la supplémentation des Français selon de nouvelles normes.

Les apports quotidiens en vitamine D (réévalués compte tenu de l’âge et le sexe quelque soit la saison) recommandés par l’Académie Nationale de Médecine :

Il y a vingt ans, les patients atteints d’une hépatite C due au virus (VHC) de génotype 1 suivaient une monothérapie par interféron et 5% obtenaient une réponse virologique soutenue (RVS). Les résultats se sont améliorés jusqu’à une RVS de 45% avec une bithérapie peginterféron/ribavirine. Maintenant, la trithérapie peginterféron/ribavirine/inhibiteur de protéase permet une RVS jusqu'à 75%. Quelle sera la suite ?

Il y a actuellement deux inhibiteurs de la protéase approuvés, telaprevir et boceprevir. Il y a maintenant quatre médicaments en phase 3 des essais cliniques : deux inhibiteurs de protéase TMC435 et BI-1335, un analogue nucléotidique GS-7977 (PSI-7977) et un inhibiteur NS5A BMS052 (BMS-790052)

La phase 3 pour ces médicaments devrait être terminée dans un an environ avec plus ou moins les délais entre ces médicaments. Les groupes pharmaceutiques Abbott, Gilead, BMS, Roche/Genentech, Vertex, Merck et Tibotec sont tous des participants dans ces essais cliniques avec des antiviraux à action directe (inhibiteurs nucléotidiques, de protéase, NS5A et inhibiteurs non nucléosidiques de polymérase du VHC).

Également en phase 3 est le Peg Lambda (injecté une fois par semaine), un interféron pégylé qui a montré une efficacité similaire aux actuels peginterférons alfa avec moins d'effets indésirables pour des patients naïfs de traitement avec une infection VHC de génotypes 2 et 3. Ce nouvel interféron de type III pourrait remplacer l'interféron pégylé alfa.

Dans un essai de phase IIb (appelé EMERGE) de peginterféron lambda-1a/ribavirine, les taux de guérison étaient similaires chez les personnes atteintes du VHC génotype 2 (70% pour le peginterféron lambda (180μg) contre 66% pour l'interféron pégylé alfa) ; pour le VHC de génotype 3, 83% contre 40% ont été guéris par l'interféron pégylé lambda et alfa, respectivement. Toutefois, il est difficile de tirer des conclusions sur l'efficacité à cause du faible nombre de participants (29 ou 30 par bras de l'étude).

Il n'y avait pas de différence significative dans les effets indésirables graves entre peginterféron lambda et l'interféron pégylé alfa. Cependant, fièvre, frissons, douleurs musculaires et articulaires ont été moins fréquents avec le peginterféron lambda par rapport à l'interféron pégylé alfa. Malgré le faible nombre de personnes dans chaque bras, il y avait des différences marquées. Avec peginterféron lambda, l'incidence de neutropénie a été de 0% (contre 27% avec l'interféron pégylé alfa), l'anémie est survenue chez 7% (contre 45%), et l'incidence de thrombocytopénie était de 0% (contre 24%). Le peginterféron lambda inhibant moins la moelle osseuse que les interférons alpha.

Malheureusement, les effets secondaires psychiatriques de l'interféron : dépression, irritabilité, et insomnie, étaient plus fréquents avec le peginterféron lambda qu'avec l'interféron pégylé alfa (≥ 40% contre 33%), quelle que soit la dose.

Le génotype 3 est un type courant d'infection par le virus de l’hépatite C (VHC) et la thérapie standard à l'aide d'interféron pégylé (PEG-IFN) et ribavirine (RBV) est très efficace chez ces patients.

Alors qu’un traitement court de 16 semaines peut résulter en des réponses thérapeutiques comparables, les taux de rechute sont souvent élevés. Un traitement de 24 semaines est donc préférable et devrait donner lieu à un taux de réponse virologique soutenue (RVS) de plus de 70%. Le traitement de 24 semaines est particulièrement recommandé en présence d'une stéatose (souvent associée à l'infection génotype 3), une fibrose de stade deux ou plus, un IMC (indice de masse corporelle) élevé et une charge virale élevée. Chez les patients qui n'obtiennent pas qui n'ont pas atteint une réponse virologique rapide (RVR) avec la bithérapie, un cycle long jusqu'à 48 semaines devrait être envisagé.

Bien que n'étant pas aussi catégorique que pour les patients de génotype 1, la présence de la variante CC du polymorphisme IL28B pourrait aider dans le pronostic initial et la nécessité d'un traitement supplémentaire, si une RVR n'est pas atteinte.

Le rôle des agents antiviraux à action directe (DAA) n'a pas été complètement évalué dans le traitement de patients porteurs du VHC de génotype 3 naïfs, non-répondeurs et rechuteurs. Les inhibiteurs de la protéase, telaprevir et boceprevir, n'ont pas révélé être d'une grande utilité dans le traitement des patients portant le génotype 3. Les premiers résultats avec l'inhibiteur de la cyclophiline Debio-025 sont assez encourageants.

Le génotype 2 (VHC-2) représente 8% des patients porteurs chroniques du virus de l'hépatite C (VHC) en Europe. Répartition des génotypes du virus de l'hépatite C en Europe et en France :

En raison de la réponse favorable au traitement à base d'interféron, ce groupe est considéré comme « facile à traiter » ainsi que le génotype 3 du VHC (VHC-3). Toutefois, les données expérimentales et cliniques suggèrent des éventuelles différences entre VHC-2 et VHC-3.

Récemment, des différences subtiles dans l'efficacité du traitement ont également été montrées dans des études de traitements guidés par la réponse. Dans ces études, la durée de traitement par interféron pégylé (PEG-IFN) et ribavirine (RBV) a été adaptée en fonction de la réponse virologique au traitement. Les taux de réponse virologique soutenue (RVS) étaient comparables chez patients VHC-2 et VHC-3 après une réponse virologique rapide (RVR). Toutefois, en l'absence de RVR, les taux étaient plus faibles pour le VHC-3 que pour le VHC-2. La trithérapie incluant des antiviraux à action directe pourrait augmenter les taux de RVS dans ce sous-groupe de patients. Selon les résultats existants, telaprevir pourrait être bénéfique pour le VHC-2, mais pas par le VHC chez 3 patients. Un inhibiteur de polymérase nucléotidique, le GS-7977, de Gilead Sciences Inc. (anciennement PSI-7977, Pharmasset) a montré une activité contre les deux génotypes.

Le rôle du polymorphisme IL28B comme un prédicteur de réponse au traitement standard actuel (PEG-IFN et RBV), fait l'objet d'un débat, mais cela semble essentiellement être en raison de la petite taille des échantillons dans les études réalisées à ce jour. Les résultats existants suggèrent que l'évaluation génétique du polymorphisme IL28B peut être utile chez les patients porteurs du VHC-2 pour prédire la réponse chez les patients sans RVR.

En raison des taux très élevés de réponse et de la possibilité de raccourcir la durée du traitement chez presque tous les patients qui réalisent une RVR en l'absence de cirrhose, le traitement du VHC-2 avec une bithérapie standard de PEG-IFN/RBV peut être continué. Les antiviraux à action directe potentiellement actifs contre le VHC-2 devraient être explorés pour augmenter les taux de RVS dans le sous-groupe de patients sans RVR chez qui les taux de RVS restent insatisfaisants avec la bithérapie PEG-IFN/RBV.

Le 1^er août 2012, le groupe pharmaceutique américain Bristol-Myers Squibb (BMS) a annoncé avoir « suspendu l'administration aux patients » de BMS-986094 (anciennement connu sous le nom de INX-189), un inhibiteur de la polymérase nucléotidique du virus de l'hépatite C (VHC), pour protéger la sécurité des patients après l'identification de « sérieux problème de sécurité » au cours de son étude en phase II.

Un des 30 patients enrôlés dans le bras de plus haute posologie de l'essai clinique ouvert a eu une insuffisance cardiaque, ce qui a amené BMS à suspendre l’étude pendant que le groupe évalue tous les sujets et les données. Cet événement indésirable grave a été observé dans un bras de l'essai clinique combinant 200 mg de l'inhibiteur de polymérase nucléotidique avec daclatasvir de BMS. Daclatasvir a obtenu de bons résultats dans d'autres thérapies combinées anti-VHC.

BMS a déclaré que la cause du problème, et toute relation potentielle à ce médicament, n'était pas connu, et qu'ils entreprenaient l'évaluation immédiate de tous les patients participant à l'étude. Le médicament n'est pas utilisé dans d’autres essais.

Pas d’événements cardiovasculaires graves n’avaient été observés dans la première partie de l'étude de phase II, selon BMS. L’étude de phase IIa en double-aveugle, contrôlée contre placebo, a évalué trois doses (25 mg, 50 mg et 100 mg) de BMS-986094 en combinaison avec le peginterféron alfa-2a et la ribavirine.

Deux branches de l'essai de phase IIb sans interféron ont testé une dose de 200 mg de BMS-986094. Outre le bras avec daclatasvir, la dose de 200 mg a été évaluée en association avec la ribavirine. Les autres bras de l'essai ont testé 100 mg du médicament étudié avec la ribavirine, 100 mg avec daclatasvir et 50 mg de BMS-986094 avec à la fois la ribavirine et le daclatasvir. L'étude a été conçue pour 120 patients, mais leurs inscriptions n'étaient pas encore complètées.

Lien vers l’étude de phase 2b de BMS-986094 et de Daclatasvir, avec ou sans ribavirine pour le traitement des patients atteints d'hépatite chronique C (site en anglais).

Ce possible trébuchement de BMS dans la course des anti-VHC laisse le favori, Gilead Sciences, Inc. (Foster City, Californie, USA), avec une longueur d'avance. L’inhibiteur de NS5B de Gilead, GS-7977, est déjà en phase III des essais, et un essai de phase III de GS-7977 en combinaison avec GS-5885 est susceptible de commencer au quatrième trimestre 2012 avec 8000 patients. Si la combinaison est efficace, Gilead pourrait demander l'approbation réglementaire aux États-Unis pour le médicament au milieu de l'année 2014 et le lancer en 2015.

Gilead clairement vise une thérapie pour les patients avec tous les différents génotypes de l'hépatite C qui sera une pilule unique à prendre une fois par jour, peut-être pour un traitement de 12 semaines.

La société de biotechnologie californienne s’est attirée de nombreuses critiques quand elle a snobé les ouvertures de BMS pour s'associer dans un essai de phase III, après que la combinaison daclatasvir/GS-7977 ait atteint le résultat sans précédent de 100% de réponse virologique soutenue (RVS) quatre semaines après le traitement.

En effet, dans l'étude de phase II de daclatasvir/GS-7977, 88 patients naïfs de traitement avec des génotypes de l'hépatite C 1, 2 et 3 ont reçu la combinaison par voie orale une fois par jour pendant 24 semaines, avec et sans ribavirine. Les résultats étaient excellents, avec 100% des patients de génotype 1 atteignant une RVS quatre semaines après le traitement et 91% des patients de génotypes 2 et 3.

Bien que le partenariat avec BMS à aller de l'avant dans les essais de phase III avec daclatasvir/GS-7977 semblait être le choix évident, Gilead a préféré GS-5885, le médicament maison inhibiteur NS5A.

L'ironie est que Gilead Sciences Inc. a acquis GS-7977 (anciennement PSI-7977) l'an dernier dans le cadre de son rachat pour 11 milliards de dollars US de Pharmasset Inc, une société que BMS avait ciblé pour acquisition. Gilead est le premier fabricant mondial de médicaments contre le sida.

Bristol-Myers Squibb a acquis BMS-986094 grâce à l’acquisition de Inhibitex Inc. pour 2,5 milliards de dollars plus tôt cette année. BMS a déclaré que la valeur comptable du médicament était de 1,8 milliards de dollars US au 30 Juin.

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque soutenue la plus fréquente. Sans thrombo-prophylaxie, le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique chez les patients présentant une FA non-rhumatismale, comme observé en 1994 [Arch Intern Med. 1994;154(19):2254] dans les bras de contrôle des essais cliniques de thérapie antithrombotique de la FA, est d'environ 5% par an.

Selon D.E. Singer et al., environ un patient sur trois avec une FA a également une maladie coronarienne. Toutefois, l'approche optimale de la thérapie antithrombotique chez ces patients n'est pas claire.

Le risque dAVC varie considérablement à travers différents groupes de patients présentant une FA. La prophylaxie antithrombotique contre l’AVC est associée à un risque accru d'hémorragie. Les lignes directrices de pratique clinique (2012) de l'American College of Chest Physicians (ACCP) proposent des recommandations pour le traitement antithrombotique basées sur l'avantage clinique net pour les patients présentant une FA à différents niveaux de risque d'AVC et dans un certain nombre de scénarios cliniques courants.

Chez les patients avec FA non-rhumatismale, y compris ceux avec une FA paroxystique, qui sont :

1. à faible risque d'AVC (par ex., score CHADS₂ de 0), l'ACCP suggère de ne suivre aucun traitement plutôt qu’une thérapie antithrombotique, et pour les patients qui choisissent une thérapie antithrombotique, l'ACCP suggère l'aspirine plutôt que l'anticoagulation orale ou un traitement qui associe l'aspirine et le clopidogrel ;
2. à risque intermédiaire d'AVC (par ex., score CHADS₂ de 1), l'ACCP recommande une anticoagulation orale plutôt que pas de traitement, et l'ACCP suggère une anticoagulation orale plutôt que l'aspirine ou qu’une thérapie de combinaison aspirine et clopidogrel ;
3. à risque élevé d'AVC (par ex., score CHADS₂ ≥ 2), nous recommandons une anticoagulation orale plutôt que pas de traitement, de l'aspirine, ou une thérapie de combinaison aspirine et clopidogrel. Lorsque  l'ACCP recommande ou suggère en faveur de l'anticoagulation orale, l'ACCP suggère un traitement par dabigatran 150 mg plutôt qu’une thérapie à dose ajustée d'anti-vitamine K.

Selon l'ACCP, une anticoagulation orale est le choix optimal de traitement antithrombotique chez les patients atteints de FA à risque élevée d'AVC (score CHADS₂ ≥ 2). Aux scores inférieurs de risque d'AVC, les décisions de traitement anti-thrombotique nécessitera une approche plus individualisée.

Les schémas de la stratification du risque actuel d’AVC et de la stratification du risque de saignement pour les patients atteints de FA ont une valeur prédictive modeste et le développement de de systèmes de stratification du risque plus-précis est nécessaire pour faciliter une estimation plus précise du bénéfice clinique net individualisé pour chaque patient.

Traitement antithrombotique et prévention de la thrombose, 9^e  éd: American College of Chest Physicians Lignes directrices factuelles de pratique clinique (CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e531S–e575S)

Pour information, dans les cas suivants le risque d’AVC est augmenté par :

Boceprevir et telaprevir sont les deux premiers inhibiteurs de protéase disponibles pour le traitement des patients infectés par le virus de l'hépatite C (VHC) de génotype 1.

Une réponse virologique soutenue (RVS) de 70-80% est observée lorsque l'un de ces inhibiteurs de protéase est utilisé avec l'interféron pégylé (PEG-IFN) et la ribavirine (RBV) chez les patients naïfs de traitement. Les deux agents sont aussi très efficaces chez les patients qui n'ont pas obtenu une RVS au cours d’un traitement précédent avec PEG-IFN/RBV. Une réponse virologique rapide (RVR) est observée dans 56-60% des patients naïfs de traitement. Les patients qui obtiennent une RVR peuvent être traitées avec une thérapie plus courte (24-28 semaines) et toujours parvenir à un taux de RVS de 90% ou plus. Les patients qui n'obtiennent pas une RVR, ceux avec une cirrhose et certains non-répondeurs doivent être traités pendant 48 semaines.

Bien que les taux de RVS observés avec boceprevir et telaprevir soient assez similaires, à la fois globalement et au sein des sous-populations, les algorithmes de traitement pour les deux agents sont uniques. La décision de quel inhibiteur de protéase utiliser devrait évaluer plusieurs facteurs y compris le schéma thérapeutique, la durée du traitement, le profil des effets indésirables, le coût et la probabilité de parvenir à une RVR. Celle-ci dépend fortement de la sensibilité IFN et du génotype IL28B.

Il faut garder à l'esprit que les essais cliniques de phase 2 et 3 qui ont mené à l'homologation de boceprevir et telaprevir ont été réalisés chacun comparativement à un placebo (avec PEG-IFN/RBV) et que ces deux inhibiteurs de protéase n'ont jamais été comparés directement. Il est donc impossible de conclure qu’un inhibiteur de la protéase soit universellement supérieur pour le traitement des patients porteurs chroniques du VHC de génotype 1.

Le coût publié aux États-Unis pour telaprevir est juste sous 50 000 dollars (USD) pour 12 semaines de traitement. Le coût publié de boceprevir est de 1 100 USD par semaine, ou 26 400 USD, 35 200 USD et 48 400 USD pour 24, 32 et 44 semaines de traitement, respectivement. Les frais de traitement sont donc similaires chez les patients qui nécessitent 32-44 semaines de boceprevir. Le coût de la thérapie est considérablement réduite chez les patients qui atteignent un RVR et suivent seulement 24 semaines de traitement avec boceprevir.

La communication médecin-patient et les attentes du patient quant à l’issue d’un traitement peuvent avoir des conséquences considérables, tant positives que négatives, sur les résultats d'un traitement médical. L'influence positive de la communication médecin-patient, les attentes de traitement et les traitements simulés est connu depuis de nombreuses années et largement étudié. C’est ce que l’on appelle « effet placebo ». L'efficacité d'un placebo a été démontrée pour des symptômes subjectifs tels que douleur et nausées.

L'opposé du phénomène placebo, à savoir le phénomène nocebo, n’a reçu une attention plus grande des scientifiques et cliniciens que récemment.

Le terme « nocebo » a été créé pour donner un nom à l'équivalent négatif des phénomènes placebo et pour distinguer entre les effets désirables et indésirables des placebos (faux médicaments ou autres interventions fictives, par exemple chirurgie simulée). Ainsi, « nocebo » a été utilisé pour décrire une substance inactive ou une procédure inefficace qui a été conçue pour susciter des attentes négatives (par exemple, donner des faux médicaments tout en suggérant verbalement une augmentation des symptômes).

Un effet nocebo est le déclenchement (ou l’aggravation) d'un symptôme perçu comme négatif pendant un traitement simulé et/ou à la suite de la suggestion volontaire ou involontaire et/ou par une suggestion d'anticipations négatives. Une réponse nocebo est l’apparition (ou l’aggravation) d’un symptôme négatif induit uniquement par les propres attentes négatives du patient et/ou par des suggestions négatives, verbales et non verbales, de la part personnel médical en l'absence d'un traitement.

Les effets placebo et nocebo sont considérés comme des phénomènes psychobiologiques qui surgissent de l’ensemble du contexte thérapeutique, y compris les traitements fictifs, les attentes de résultats de traitement et l'expérience antérieure des patients, les communications verbales et non verbales de la personne administrant le traitement et l'interaction entre cette personne et le patient.

Les mécanismes psychologiques

Les mécanismes sous-jacents comprennent l'apprentissage par conditionnement pavlovien et la réaction aux attentes induites par les informations verbales ou la suggestion. Les réponses nocebo peuvent se produire par la suggestion négative non intentionnelle de la part des médecins et des infirmières. Des informations sur les complications possibles et des attentes négatives de la part du patient accroissent la probabilité d'effets indésirables. Les événements indésirables durant un traitement médical proviennent parfois d'un effet nocebo.

Génération de réponses nocebo par la communication docteur/infirmier-patient

Les communications verbales et non verbales des médecins et du personnel infirmier contiennent de nombreuses suggestions négatives involontaires qui peuvent déclencher une réponse nocebo. Les patients sont hautement réceptifs à la suggestion négative, en particulier dans des situations perçues comme menaçant l’existence, telle une chirurgie imminente, une maladie aiguë sévère, ou un accident. Les personnes dans des situations extrêmes sont souvent dans un état de transe naturelle et donc très influençables. Cet état de conscience laisse ceux qui sont touchés vulnérables à des malentendus résultant d'interprétations littérales, d’ambiguïtés et une suggestion négative (encadré).

Dans la pratique médicale, la supposition est que la douleur et l'anxiété du patient sont réduites au minimum lorsqu’une manipulation douloureuse est annoncée à l'avance et que toute expression de la douleur par le patient soit accueillie avec sympathie. Une étude de Lang EV, Benotsch EG, Fick LJ, et al. en 2000,  chez des patients recevant des injections de substances radiologiques a montré que leur anxiété et douleur étaient rehaussées par l'utilisation de mots négatifs tels que « piquer », « brûler », « faire mal » et « douleur » lors de l'explication d’une procédure ou de l’expression de compassion. Dans une autre étude de Varelmann D, Pancaro C, Cappiello EC, Camann WR en 2010, l'injection d'anesthésique local préparatoire à l'induction d’une anesthésie péridurale chez les femmes qui accouchent a été annoncée en disant soit « Nous allons vous donner un anesthésique local qui va engourdir la région de sorte que vous soyez confortable lors de la procédure » ou « Vous allez ressentir comme une grande piqûre d'abeille ; c'est la pire partie de la procédure » la douleur perçue était significativement plus élevé après la dernière déclaration.

Les effets secondaires des médicaments dépendent donc de quels événements indésirables les patients et leurs médecins traitants attendent.

Un examen qualitatif systématique a montré que les patients souffrant d'anxiété accrue, de dépressivité (capacité dépressive) et d’une tendance à la somatisation sont plus à risque d'événements indésirables après être passés à des médicaments génériques. Les attentes qu'un traitement sera mal toléré, que ce soit basé sur l'expérience ou induite par des informations provenant des médias ou d’un tiers de confiance, peut entraîner des effets nocebo. Par exemple, une solide association entre l'attente et la survenue de nausées après la chimiothérapie a été observée par Colagiuri B, Zachariae R en 2010.

Implications ethiques et le dilemme de l'information du patient

D'une part les médecins sont tenus d'informer le patient des effets indésirables possibles d'un traitement proposé, afin qu'il/elle puisse prendre une décision informée. D'autre part, il est du devoir du médecin de minimiser les risques pour le patient d'une intervention médicale, y compris ceux qui découlent de l'information fournie. Cependant, les études montrent que l’information du patient peut induire des réponses nocebo.

Les stratégies suivantes sont proposées afin de réduire ce dilemme :

Mettre l'accent sur la tolérabilité : Les informations sur la fréquence des effets indésirables possibles peuvent être formulées de manière positive (« la grande majorité des patients tolèrent très bien ce traitement ») ou négativement (« 5% de patients rapportent que... »). Une étude sur l’information dans le cadre de la vaccination antigrippale a montré que moins d'effets indésirables ont été signalés après la vaccination par le groupe informé par quelle proportion de personnes avaient bien toléré la procédure par rapport au groupe informé par quelle proportion de personnes avaient des effets indésirables.

Autoriser la non-information : Avant la prescription d'un médicament, il est demandé au patient si il/elle accepte de ne recevoir aucune information sur les effets secondaires bénins et/ou transitoires. Le patient doit, cependant, être informé sur les effets secondaires graves et/ou irréversibles. « Une proportion relativement faible de patients qui prennent le médicament X ont eu des effets secondaires différents qu'ils trouvaient incommodants, mais ne mettent pas la vie en danger ou sont sévèrement préjudiciables. Basé sur des recherches, nous savons que les patients à qui l’on parle de ce genre d'effets secondaires sont plus susceptibles de les éprouver que ceux qui ne sont pas informés. Voulez-vous que je vous informe de ces effets secondaires ou non ? ».

L'éducation des patients : En 2011, une revue systématique de Bennett MI, Bagnall AM, Raine G, et al. de patients souffrant de douleurs chroniques a montré qu’une formation par un pharmacien (par exemple, des informations générales sur la douleur, médicinale et non médicinale, due au traitement ou sur la constatation des possibles effets secondaires des médicaments et les instructions en cas de leur occurrence) a réduit le nombre d'effets secondaires des médicaments de 4,6 à 1,6.

Conclusion

Les médecins sont confrontés à un dilemme éthique, puisqu’ils sont tenus non seulement d'informer les patients des complications potentielles d'un traitement, mais aussi de minimiser la probabilité de ses complications, c'est à dire, d'éviter de les induire par un effet nocebo potentiel due à une information complète.

La formation en communication durant les études médicales et la formation médicale continue serait souhaitable afin que les médecins puissent mieux exploiter le pouvoir des mots à l'avantage des patients, plutôt qu’à leur détriment. Des compétences à transmettre des suggestions positives et à éviter les négatives devraient recevoir plus d'attention dans la formation de tout le personnel médical.