FAP

La fibrillation auriculaire (FA) se caractérise par un rythme cardiaque rapide provoquant la contraction irrégulière et rapide du cœur. La fibrillation auriculaire paroxystique (FAP) constitue une des formes de FA fréquemment rencontrée en pratique clinique. La fréquence de la FAP est incertaine car jusqu'à 90% des épisodes sont asymptomatiques, y compris certains qui durent plus de 48 heures.

Classification

La FAP désigne un, ou plusieurs, épisode(s) de FA de terminaison généralement spontanée, d’une durée inférieure ou égale à 7 jours (la majorité durant moins de 24 heures). Au-delà, on parle de fibrillation auriculaire persistante.  Le cœur revient tout seul à son rythme sinusal normal, en quelques minutes, heures ou jours. Les personnes qui ont ce type de FA peuvent avoir des épisodes tous les jours, ou seulement quelques fois par an. Quand ces épisodes commencent et finissent est généralement imprévisible. Si le rythme sinusal n’a pas été restauré, la fibrillation auriculaire est dite permanente. Environ 1 sur 4 personnes présentant une fibrillation auriculaire paroxystique éventuellement développent une FA permanente.

Cette classification n’est évidemment pas rigide, la présentation de la FA pouvant changer au cours du temps chez un même patient. En outre, elle peut être difficile à appliquer en pratique clinique, en particulier lors de la découverte d’une FA méconnue.

Histoire naturelle

La majorité des cas de FAP récidivent, et certains patients évoluent progressivement vers une FA permanente (excepté peut-être les FAP liées à une cause aiguë réversible). Le taux de récurrence est de 49% sur une période de 26 mois. Des facteurs prédictifs de récurrence ont été mis en évidence (âge, antécédent d’infarctus myocardique, insuffisance cardiaque, dilatation auriculaire gauche, dysfonction systolique ventriculaire gauche et  insuffisance mitrale significative). Environ 25% des FAP évoluent vers une FA persistante voire permanente, essentiellement chez les patients porteurs d’une cardiopathie sous-jacente (en particulier les cardiopathies valvulaires rhumatismales).

Plus les épisodes de FA sont longs, plus la restauration du rythme sinusal est difficile et une nouvelle FA facilement inductible.

Épidémiologie

La prévalence de la FA est de 0,4% dans la population générale, mais elle augmente fortement avec l’âge, passant de moins de 1% en-dessous de 60 ans à plus de 6% au-delà de 80 ans.  Elle augmente également avec la présence et la sévérité d’une pathologie cardiaque sous-jacente. La FA est plus fréquente chez l’homme.

La FAP représente 25 à 62% des cas de FA selon les études, sa fréquence étant par ailleurs sous-estimée en raison de son caractère souvent asymptomatique. Le taux de mortalité des patients porteurs de FA en relation avec une pathologie cardiaque est approximativement le double de celui des patients en rythme sinusal, et est corrélé à la sévérité de la cardiopathie.

Étiologie

Les causes de la FAP ne diffèrent pas de celles de la FA permanente, sauf peut-être par leurs proportions respectives. On retrouve donc des causes aiguës et réversibles de FA parmi lesquelles l’hyperthyroïdie, l’abus d’alcool, les pneumopathies infectieuses, l’embolie pulmonaire, la chirurgie thoracique ou encore l’infarctus du myocarde et la péricardite. Le traitement de la pathologie causale permet généralement la disparition de l’arythmie.

La FA isolée désigne la FA survenant en l’absence de pathologie cardiopulmonaire évidente, généralement chez des sujets plus jeunes. Elle représente 30 à 45% des cas de FAP, soit une proportion plus importante que dans la FA persistante.

Symptomatologie

La FAP peut évidemment être asymptomatique. La symptomatologie varie avec la fréquence cardiaque, la durée de la FA, la fonction cardiaque sous-jacente, et les perceptions individuelles du patient.

Les symptômes les plus fréquents sont les suivants : palpitations, douleur ou gêne thoracique, dyspnée, fatigue ou lipothymie. La syncope est une présentation rare qui témoigne d’une forme compliquée par l’existence d’une dysfonction sinusale, d’une sténose aortique, d’une maladie cérébro-vasculaire ou d’un faisceau accessoire permettant dans certains cas une conduction auriculo-ventriculaire extrêmement rapide.

Accidents thromboemboliques

La FA est une cause majeure d’accidents emboliques, en particulier d’accident vasculaire cérébral (AVC) dont 15 à 20 % en sont la conséquence directe. L’incidence des AVC chez les patients porteurs d’une FA non rhumatismale est d’environ 5% par an, ce qui constitue un risque 2 à 7 fois plus élevé que dans la population en rythme sinusal. Leur survenue augmente fortement avec l’âge, passant de 1,5% par an dans la tranche de 50 à 59 ans à 23,5% dans la tranche de 80 à 89 ans, selon la Framingham Study (USA) de plus de 5000 participants suivis pendant 34 ans.

Évaluation clinique

Les examens de base sont l’électrocardiogramme, la radiographie pulmonaire, l’échocardiographie trans-thoracique et le contrôle de la fonction thyroïdienne, en particulier lors d’une FA inaugurale ou difficilement contrôlable.

Des investigations complémentaires peuvent être indiquées chez certains patients, parmi lesquelles le test d’effort (FA à l’effort, détection d’ischémie myocardique), le Holter de rythme (diagnostic d’une FA suspectée, évaluation d’efficacité du traitement), l’échocardiographie trans-œsophagienne (bilan d’AVC ou avant cardioversion), ou encore l’exploration électro-physiologique.

Prise en charge

• Cardioversion

La cardioversion peut être électrique ou pharmacologique. L'usage de défibrillateurs délivrant un courant biphasique permet généralement de diminuer le niveau d’énergie nécessaire et de réduire, par-là, certaines complications. Environ 25% des patients présentent un échec ou une récidive immédiate de l’arythmie après le choc électrique et 25% une récidive dans les 2 semaines.

Les médicaments recommandés pour la cardioversion pharmacologique, ayant prouvé leur efficacité, sont la flecainide, la propafenone et l’amiodarone, par voie orale ou intraveineuse.

• Maintien du rythme sinusal

Le maintien du rythme sinusal peut se faire par des anti-arythmiques. En l’absence de pathologie cardiaque structurelle significative, les premiers choix sont les anti-arythmiques de classe Ic, flecaïnide et propafenone, ou le sotalol (ce dernier comportant un risque non négligeable de torsade de pointes). En deuxième ligne, on trouve l’amiodarone et, en troisième, le disopyramide, en raison d’effets secondaires, notamment extra-cardiaques, plus importants. En cas de FAP d’origine vagale (les plus fréquentes), un anti-arythmique de classe Ic constitue le médicament de choix particulièrement la flécaïnide (surtout si la FA est de déclenchement vagal) qui a un effet vagolytique. En cas de FA dite adrénergique, les ß-bloquants sont indiqués en première intention. En présence d’une pathologie cardiaque organique, seuls les anti-arythmiques de classe III sont considérés comme suffisamment sûrs. Dans certaines situations, plusieurs anti-arythmiques sont parfois associés, mais le risque d’effets indésirables est alors plus important.

L’efficacité limitée à long terme des antiarythmiques a mené au développement de traitements non pharmacologiques parmi lesquels les ablations, par radiofréquence ou chirurgicales, le pacing et les défibrillateurs implantables.

• Contrôle de la fréquence cardiaque

Lorsque l’on choisit de ne pas rétablir d’emblée le rythme sinusal, l’objectif doit être de maintenir la fréquence entre 60 et 80 par minute au repos, et entre 90 et 115 pour les efforts modérés. On dispose pour cela de trois classes de médicaments : ß-bloquants, antagonistes calciques (diltiazem ou verapamil), et digitaliques.

• Traitement anti-thrombotique

Dans la FAP, comme dans les autres types de FA, la nécessité et le type de traitement anti-thrombotique avec l’aspirine ou avec un AVK (anti-vitamine K) ou des inhibiteurs directs de la thrombine, doivent être déterminés en fonction de l’existence de facteurs de risques.

Chez les patients ayant une FA persistante ou une FAP à haut risque d’AVC (antécédent d’AVC ischémique, accident ischémique transitoire (AIT) ou embolie systémique) âge > 75 ans, défaillance modérée ou sévère de la fonction systolique ventriculaire gauche et/ou défaillance cardiaque congestive, antécédent d’hypertension ou diabète), un traitement anti-thrombotique par anti-vitamine K (comme la warfarine) peut être recommandé.

Chez les patients ayant une FA persistante ou FAP, âgés de moins de 65 ans et sans autre facteur de risque, un traitement anti-thrombotique par l’aspirine peut être recommandé.

La fibrillation auriculaire paroxystique est une des arythmies les plus fréquemment rencontrées en pratique clinique. Le risque
thrombo-embolique doit toujours être soigneusement évalué.