Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque soutenue la plus fréquente. Sans thrombo-prophylaxie, le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique chez les patients présentant une FA non-rhumatismale, comme observé en 1994 [Arch Intern Med. 1994;154(19):2254] dans les bras de contrôle des essais cliniques de thérapie antithrombotique de la FA, est d'environ 5% par an.

Selon D.E. Singer et al., environ un patient sur trois avec une FA a également une maladie coronarienne. Toutefois, l'approche optimale de la thérapie antithrombotique chez ces patients n'est pas claire.

Le risque dAVC varie considérablement à travers différents groupes de patients présentant une FA. La prophylaxie antithrombotique contre l’AVC est associée à un risque accru d'hémorragie. Les lignes directrices de pratique clinique (2012) de l'American College of Chest Physicians (ACCP) proposent des recommandations pour le traitement antithrombotique basées sur l'avantage clinique net pour les patients présentant une FA à différents niveaux de risque d'AVC et dans un certain nombre de scénarios cliniques courants.

Chez les patients avec FA non-rhumatismale, y compris ceux avec une FA paroxystique, qui sont :

1. à faible risque d'AVC (par ex., score CHADS₂ de 0), l'ACCP suggère de ne suivre aucun traitement plutôt qu’une thérapie antithrombotique, et pour les patients qui choisissent une thérapie antithrombotique, l'ACCP suggère l'aspirine plutôt que l'anticoagulation orale ou un traitement qui associe l'aspirine et le clopidogrel ;
2. à risque intermédiaire d'AVC (par ex., score CHADS₂ de 1), l'ACCP recommande une anticoagulation orale plutôt que pas de traitement, et l'ACCP suggère une anticoagulation orale plutôt que l'aspirine ou qu’une thérapie de combinaison aspirine et clopidogrel ;
3. à risque élevé d'AVC (par ex., score CHADS₂ ≥ 2), nous recommandons une anticoagulation orale plutôt que pas de traitement, de l'aspirine, ou une thérapie de combinaison aspirine et clopidogrel. Lorsque  l'ACCP recommande ou suggère en faveur de l'anticoagulation orale, l'ACCP suggère un traitement par dabigatran 150 mg plutôt qu’une thérapie à dose ajustée d'anti-vitamine K.

Score CHADS₂ :
C = congestive heart failure (insuffisance cardiaque congestive) ; H = hypertension ; A = âge > 75 ans ; D = diabète ; S = stroke (AVC)

Un antécédent de AVC/AIT vaut 2 points ; les autres facteurs de risque valent 1 point.

Selon l'ACCP, une anticoagulation orale est le choix optimal de traitement antithrombotique chez les patients atteints de FA à risque élevée d'AVC (score CHADS₂ ≥ 2). Aux scores inférieurs de risque d'AVC, les décisions de traitement anti-thrombotique nécessitera une approche plus individualisée.

Les schémas de la stratification du risque actuel d’AVC et de la stratification du risque de saignement pour les patients atteints de FA ont une valeur prédictive modeste et le développement de de systèmes de stratification du risque plus-précis est nécessaire pour faciliter une estimation plus précise du bénéfice clinique net individualisé pour chaque patient.

Traitement antithrombotique et prévention de la thrombose, 9^e  éd: American College of Chest Physicians Lignes directrices factuelles de pratique clinique (CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e531S–e575S)

Pour information, dans les cas suivants le risque d’AVC est augmenté par :

Diabète	1,5 à 3
Hypertension artérielle	2 pour chaque augmentation de 20 mm de mercure pour la pression systolique et de 10 mm pour la pression diastolique
Tabac	2
Obésité	2
Fibrillation auriculaire	5