Ablation de la fibrillation auriculaire par radiofréquence

Dans des études de référence des années 1990, Haïssaguerre et ses collaborateurs (Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, Bordeaux-Pessac, France) ont montré que la plupart des déclencheurs focaux sont dans les manchons du myocarde à la jonction de la veine pulmonaire et l'oreillette gauche. Ils ont ensuite montré que l'ablation par cathéter de ces foyers ectopiques peut éliminer la fibrillation auriculaire chez certains patients. Bien que l’ablation de la fibrillation auriculaire par cathéter par radiofréquence ne soit plus expérimentale, elle n'est pas encore le traitement de première intention pour la plupart des patients.

La fibrillation auriculaire est une arythmie supraventriculaire caractérisée par une contraction chaotique et désordonnée de l'oreillette.

Davantage de patients présentant une fibrillation auriculaire demandent à leurs médecins une ablation par cathéter par radiofréquence comme une option de traitement. L’ablation par cathéter repose sur l’utilisation d’ondes de radiofréquence comme source d’énergie (ou de froid extrême appelé cryoablation dans ce cas) pour détruire les cellules cardiaques qui favorisent l’arythmie ou les anomalies de conduction du signal électrique.

Cependant certains patients peuvent avoir des attentes irréalistes concernant la procédure, comme être en mesure d'arrêter la prise de médicaments anticoagulants par la suite. Il est donc important pour les professionnels de la santé non seulement d’identifier les patients qui peuvent bénéficier d'un traitement par cathéter, mais aussi de les éduquer à ce sujet afin qu'ils aient des attentes raisonnables.

La technique

Comme l'ablation par cathéter peut prendre de 3 à 5 heures, la plupart des patients reçoivent une sédation consciente ou une anesthésie générale. Un cathéter est inséré dans une veine fémorale et avancé dans l'oreillette droite. Puis, le septum auriculaire est perforé pour avoir accès à l'oreillette gauche et un cathéter d'ablation par radiofréquence et un cathéter de cartographie sont insérés.

Puisque la plupart des éléments déclencheurs de la fibrillation auriculaire sont situées dans les veines pulmonaires, on peut utiliser une approche empirique anatomique, créant un anneau de lésions d'ablation à l'extérieur de l'orifice (ostium) de chacun des quatre veines pulmonaires (mais pas dans la veine elle-même), ou un seul anneau autour des ostiums des deux veines pulmonaires gauches et un autre autour des deux veines pulmonaires droites. L'objectif est d'isoler électriquement ces veines. Diverses approches sont utilisées dans l'ablation par cathéter.

Les indications

L'ablation par cathéter ne devrait généralement pas être la thérapie de première intention de la fibrillation auriculaire. L'indication principale est une fibrillation auriculaire symptomatique qui est réfractaire à au moins un antiarythmique de classe 1 ou classe 3 ou l'incapacité du patient à tolérer ces médicaments. Une autre indication est pour les patients chez lesquels une fibrillation auriculaire rapide est déterminée pour être la cause d’une cardiomyopathie induite par la tachycardie résultant en une insuffisance cardiaque, une fraction d'éjection réduite, ou les deux.

La décision de procéder à l'ablation par cathéter doit être individualisée sur la base des risques de complications, des avantages éventuels, et de la probabilité de succès.

Une contre-indication absolue à l'ablation par cathéter est le thrombus auriculaire gauche.

Les facteurs qui augmentent le risque de complications iatrogéniques telles que la perforation du myocarde ou d'accident thromboembolique incluent l'âge avancé et les comorbidités.

Les facteurs qui augmentent les chances de bénéfice significatif incluent des symptômes plus sévères et une insuffisance cardiaque.

L'efficacité

Les taux de réussite de l'ablation par cathéter sont plus faibles chez les patients présentant une fibrillation auriculaire persistante que chez ceux présentant une fibrillation auriculaire paroxystique. En 2002, Oral et ses collègues de l’University of Michigan, Ann Arbor (USA) ont rapporté que le taux de récidive chez les patients atteints de fibrillation auriculaire persistante était de 75%, comparativement à 29% chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique. En outre, les chances d’un résultat positif sont inférieures chez ceux avec dilatation marquée de l'oreillette gauche.

La procédure ne permet pas aux patients de renoncer à l'anticoagulation. Même après l'ablation, les patients présentant une fibrillation auriculaire sont toujours confrontés à un risque sérieux d'événements thrombo-emboliques, et la plupart des électrophysiologistes suggèrent traitement anticoagulant à vie, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral (AVC).

En 2009, Crandall et al de Mayo Clinic, Rochester, MN (USA) a estimé dans une revue de la littérature que le traitement d'ablation réussit chez environ 60% à 70% des patients, que 10% à 40% des patients nécessitent une seconde procédure d'ablation et que 10% à 15% encore besoin de médicaments anti-arythmiques.

En 2005, Haïssaguerre et al de l’Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, Bordeaux-Pessac (France) ont utilisé diverses techniques d'ablation adaptées en vue de mettre fin à la fibrillation auriculaire persistante et ont pu mettre fin à l’arythmie chez 87% de leurs patients. Onze mois après la procédure, 95% des patients chez qui la procédure avait réussie restaient sans d'arythmie.

Des essais contrôlés randomisés confirment présentement que l'ablation auriculaire gauche est supérieure au traitement antiarythmique dans le maintien de rythme sinusal dans le temps.

Les complications

Il est important de bien comprendre les risques associés à la procédure. Les progrès technologiques en matière d'imagerie et de cathéters et la connaissance croissante de la fibrillation auriculaire ne sont pas seulement en mesure d'optimiser les résultats de l'ablation, mais aussi de minimiser les complications. Les complications de l’ablation par cathéter dans le traitement de la fibrillation auriculaire comprennent :

• tamponnade cardiaque (incidence de 1 à 2,2%),
• sténose des veines pulmonaires (incidence de 1 à 10%),
• lésions du nerf phrénique (incidence < 0,5%, avec récupération totale ou partielle dans la majorité),
• lésions œsophagiennes, fistule atrio-œsophagienne (incidence de 0,03 à 1%, létalité de 71 à 83%),
• lésions périesophagiennes,
• événements thrombo-emboliques (incidence de 1,2%),
• complications vasculaires,
• occlusion coronarienne aiguë (rare),
• embolie gazeuse du cathéter et de la gaine,
• piégeage du cathéter dans la valve mitrale,
• tachyarythmies,
• exposition aux radiations,
• traumatisme de la valve mitrale.

Le coût

Aux Etats-Unis, le coût initial d'une ablation par cathéter (en 2007) se situe entre 17 000 et  21 000 dollars, avec un coût récurrent de 1 500 à 2 000 dollars par an. En comparaison, un traitement médical coûte  4000 à 5000 dollars par année.

Les points clés

Au cours de la procédure, un anneau de tissu cicatriciel est créée autour des ostiums des veines pulmonaires et à d'autres endroits dans l'oreillette gauche pour isoler électriquement éléments déclencheurs de la fibrillation et les zones qui l'entretiennent.

Les résultats de la procédure sont supérieurs à ceux de la thérapie médicamenteuse. Les taux de réussite sont plus élevés pour ceux présentant une fibrillation auriculaire paroxystique que pour ceux présentant une fibrillation auriculaire persistante.

L'indication principale de cette procédure est l'échec de la pharmacothérapie ou l'incapacité à tolérer une thérapie médicamenteuse.

Les patients doivent comprendre que la thérapie d'ablation n'éliminera pas la nécessité de prendre des médicaments anticoagulants.